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如何填寫意外傷害保險索賠申請表
來源:法律編輯整理 時間: 2023-05-31 17:36:49 242 人看過

姓名身份證號碼:申請意外傷害保險理賠號碼:申請事項:住院(意外傷害)醫(yī)療(院外)(住院)(

)死亡(傷殘)(重癥)疾?。↖TS)

被保險人)姓名、性別

年齡

身份證號碼

單位名稱

職業(yè)事故如果事故已上報公司,請注明日期:年月日,如果沒有,請?zhí)顚懯鹿试颍ㄕ堅敿毺顚懀?/p>

如果事故已上報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理,如果是,請附材料,如否,死因是否經(jīng)檢驗□是(請附材料)//否

無論您是在申請或已收到其他保險公司社保公司或第三方的支付和賠償,//是□否

如是,請注明:

投保人姓名

聯(lián)系電話

與被保險人的關(guān)系

=配偶□本人

=父母/子女□監(jiān)護人

理賠通知書送達地址

郵編

如果是保險責任,收取保險費的方式:1。銀行轉(zhuǎn)帳2。委托(單位/個人)3。自行托收

開戶銀行

戶名(僅限申請人)

賬號

鄭重聲明:

1。我保證索賠申請表中填寫的內(nèi)容詳細、準確;

2。本人同意任何單位和個人可以向中國平安保險股份有限公司提供與本次索賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、賬單、司法證明等)。

3。本人同意對因帳號錯誤導致的轉(zhuǎn)賬失敗的后果負責;

聲明:該文章是網(wǎng)站編輯根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)公開的相關(guān)知識進行歸納整理。如若侵權(quán)或錯誤,請通過反饋渠道提交信息, 我們將及時處理。【點擊反饋】
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