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呼倫貝爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第三章醫(yī)療保險待遇

第十三條嚴格執(zhí)行內蒙古自治區(qū)統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準。呼倫貝爾市人力資源和社會保障行政部門按照國家、自治區(qū)和呼倫貝爾市有關規(guī)定確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍、支付比例、最高支付限額。引導居民在基層就醫(yī)、合理就醫(yī)和應用蒙中醫(yī)藥適宜技術。對牧區(qū)配備“健康小藥箱”，予以保障。

第十四條建立健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的大病保險制度，逐步提高籌資標準，通過政府購買商業(yè)保險服務的方式，提高待遇水平，建立多層次保障體系，切實減輕參保居民的大病醫(yī)療費用負擔。

第十五條特殊人群在政策范圍內住院或門診發(fā)生的醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險(包括商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式)支付后，剩余部分仍無力支付的，由所在旗市(區(qū))人民政府通過醫(yī)療救助給予適當補助。

第十六條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，根據(jù)基金總量合理確定門診就醫(yī)人數(shù)占比、起付標準、支付比例以及最高支付限額等指標。

第十七條貫徹落實自治區(qū)醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌政策，建立繳費標準與待遇水平相適應的動態(tài)調整機制，制定與呼倫貝爾市經濟社會發(fā)展相適應的醫(yī)療保險待遇標準，嚴格控制目錄外費用，積極推行分級診療管理，引導城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構就醫(yī)就診。

第十八條接受醫(yī)療服務專項資金補助的參保人員，醫(yī)療機構減免費用的剩余部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第十九條下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍:

(一)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準之外的醫(yī)療費用;

(二)應當由工傷保險基金支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(五)在境外就醫(yī)的。

第四章醫(yī)保管理和經辦服務

第二十條呼倫貝爾市醫(yī)療保險局負責全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的業(yè)務指導和監(jiān)督管理工作。

第二十一條市本級、旗市(區(qū))醫(yī)療保險經辦機構應當按照方便就醫(yī)，布局合理、技術適宜、公平競爭的原則，確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構。

第二十二條開展支付方式改革，全面推行總額預算付費管理下的按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式改革，引導醫(yī)療機構主動控制成本，規(guī)范診療行為，推行經辦機構與協(xié)議管理的醫(yī)療機構開展談判協(xié)商，建立風險分擔和激勵約束機制。

第二十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構進行協(xié)議管理。定點醫(yī)療機構應當嚴格按照協(xié)議要求提供基本醫(yī)療服務，推行醫(yī)保醫(yī)師制度，通過對醫(yī)保醫(yī)師的服務考核評價，建立醫(yī)保醫(yī)師服務誠信檔案，嚴格執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范，嚴格控制醫(yī)藥費用，做到合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費。

第二十四條定點醫(yī)療機構應設置宣傳欄與公示欄，宣傳醫(yī)療保險政策，公示就診及支付流程，公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷藥品目錄、診療項目、報銷目錄及其價格等，公開除涉及個人隱私外的有關醫(yī)療費用的報銷范圍、比例、條件和程序。

第二十五條定點醫(yī)療機構設置專門機構或者配備專職人員，負責監(jiān)督管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策制度執(zhí)行，解答參保人員咨詢，上報相關醫(yī)療服務信息，提供審核稽查所需的病歷及相關資料。

第二十六條各級醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務和收費情況進行定期考核。

第二十七條整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)資源，按照“標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸”的原則，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，形成覆蓋全市各旗市(區(qū))、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)、嘎查村(社區(qū))的服務網(wǎng)絡，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與大病保險、協(xié)議管理的醫(yī)藥機構等信息管理平臺的互聯(lián)互通，逐步實現(xiàn)“一站式”信息交換和直接結算，各級財政部門對經辦機構的信息網(wǎng)絡工程的正常運行給予經費保障。

第五章監(jiān)督管理

第二十八條各級人大、政協(xié)、紀檢監(jiān)察部門加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的監(jiān)督。各級人民政府應當將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入年度工作考核目標。

第二十九條政府各部門要加強溝通聯(lián)系，實現(xiàn)信息互通、資源共享，并按照各自職責協(xié)同實施本辦法。

(一)人力資源和社會保障行政部門負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的綜合管理和組織實施工作;

(二)衛(wèi)計部門負責加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，指導定點醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務工作，負責做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關事項的協(xié)調和銜接工作;

(三)發(fā)改部門負責做好定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務收費的監(jiān)督管理工作;

(四)教育部門負責本市范圍內各類高等院校本?？茖W生、研究生及各類中學(含職業(yè)高中、技工學校)、普通小學、特殊教育學校在冊學生、托幼機構的在園幼兒的參保工作;

(五)公安部門負責居民基本醫(yī)療保險參保人員戶籍和個人身份認定工作;

(六)民政、殘疾人聯(lián)合會和扶貧辦負責組織特殊群體享受政府繳費補助的身份確認及相關待遇的補助落實工作;

(七)財政部門負責政府補助資金的籌集和基金財政專戶的監(jiān)督管理工作;

(八)監(jiān)察和審計部門負責對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾磉M行違規(guī)問題的查處和審計監(jiān)督;

(九)食藥、市場監(jiān)管部門負責協(xié)調做好定點醫(yī)療機構、定點零售藥店醫(yī)保藥品的監(jiān)督管理工作;

(十)地稅部門負責對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的征收管理工作，監(jiān)督管理居民醫(yī)保費安全入戶。

第三十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關政策應當列為各級政府信息公開，村、居委會政務公開和定點醫(yī)療機構院務公開的內容，定期主動發(fā)布、公示，接受社會監(jiān)督。