以下14種情況屬于醫(yī)保騙保行為。
1、允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的。
2、將應當由參保個人自付、自費的醫(yī)療費用申報醫(yī)療保險基金支付的。
3、掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院的。
4、采用為參保個人重復掛號、重復或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務的。
5、違反醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定,以超量用藥、重復用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品,或者以分解、更改處方等方式為參保個人配藥的。
6、將非定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機構費用與醫(yī)療保險經辦機構進行結算的。
7、協(xié)助參保個人套取醫(yī)療保險個人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的。
8、擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規(guī)收費行為的。
9、弄虛作假,以虛報、假傳數據等方式套取醫(yī)療保險基金或個人賬戶基金的。
10、為非定點藥品經營單位銷售藥品,代刷社??ǖ摹?/p>
11、將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫(yī)療保險政策范圍內費用,申請醫(yī)療保險結算,套取基金支付的。
12、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的。
13、使用虛假醫(yī)療費票據報銷的。
14、其他違反社會保險相關規(guī)定,造成醫(yī)療保險基金損失的行為。
以下幾種行為屬于交通事故騙保行為:
1虛假材料
提供虛假索賠材料進行保險詐騙。例如犯罪嫌疑人給一輛實際不存在的汽車投上保險后,報案稱在外地發(fā)生保險事故,并撞死一人。提供交警事故認定書、調解書、死亡證明、病歷等單證資料,進行索賠。后經查實,以上資料全部為偽造證據。這類案件中最為常見的情況是案件確有發(fā)生,但提供虛假的工資、誤工、護理證明、戶籍性質證明、社區(qū)村委等開具的相關證明,以獲取高額賠付。
2偽造事故
偽造事故進行保險詐騙。這種情況在車險詐騙中最為突出,多數為被保險人(車主)與修理廠勾結或者是修理廠向被保險人(車主)隱瞞,自行偽造事故進行保險詐騙。主要是用待維修車輛制造虛假交通事故,人為地擴大車輛損害程度,然后虛報維修費用,騙取保險公司理賠款。
3假車主
偽造車主的假身份證上門騙賠。這種情況不外乎三個可能:一是車主自己勾結同伙或團伙實施騙賠;二是修理機構、代理機構實施團伙騙賠;三是保險公司內外勾結騙賠。
4更換駕駛員
酒后駕駛或無證駕駛,更換駕駛員以非法規(guī)避責任。這種情況多存在于夜間發(fā)生的交通事故。因酒后、醉酒或無證駕駛的情況下發(fā)生事故,以沒有喝酒并且有合格駕駛資格的人員來頂替,從而獲取賠償。
5先出險后投保
先出險,后投保,在發(fā)生交通事故或盜搶事故以后再投保。這種案件一般是在保險生效后很近的一段時間內發(fā)生的金額較大的事故,比如盜搶、傾覆等損失較大的事故。
6套牌車出險
套牌車輛出險情況。這種案件主要存在于營運性大貨車中,往往幾輛車套用一個牌照,共用一張保單。
騙保險什么罪
有下列情形之一,進行保險詐騙活動,數額較大的,處五年以下有期徒刑或者拘役,并處一萬元以上十萬元以下罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的,處五年以上十年以下有期徒刑,并處二萬元以上二十萬元以下罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的,處十年以上有期徒刑,并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產:
(一)投保人故意虛構保險標的,騙取保險金的;
(二)投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度,騙取保險金的;
(三)投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故,騙取保險金的;
(四)投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故,騙取保險金的;
(五)投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病,騙取保險金的。
有前款第四項、第五項所列行為,同時構成其他犯罪的,依照數罪并罰的規(guī)定處罰。
單位犯第一款罪的,對單位判處罰金,并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員,處五年以下有期徒刑或者拘役;數額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的,處五年以上十年以下有期徒刑;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的,處十年以上有期徒刑。
保險事故的鑒定人、證明人、財產評估人故意提供虛假的證明文件,為他人詐騙提供條件的,以保險詐騙的共犯論處。
《中華人民共和國刑法》第一百九十八條有下列情形之一,進行保險詐騙活動,數額較大的,處五年以下有期徒刑或者拘役,并處一萬元以上十萬元以下罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的,處五年以上十年以下有期徒刑,并處二萬元以上二十萬元以下罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的,處十年以上有期徒刑,并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產:
(一)投保人故意虛構保險標的,騙取保險金的;
(二)投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度,騙取保險金的;
(三)投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故,騙取保險金的;
(四)投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故,騙取保險金的;
(五)投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病,騙取保險金的。
有前款第四項、第五項所列行為,同時構成其他犯罪的,依照數罪并罰的規(guī)定處罰。
單位犯第一款罪的,對單位判處罰金,并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員,處五年以下有期徒刑或者拘役;數額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的,處五年以上十年以下有期徒刑;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的,處十年以上有期徒刑。
保險事故的鑒定人、證明人、財產評估人故意提供虛假的證明文件,為他人詐騙提供條件的,以保險詐騙的共犯論處。
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