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城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

鄭州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策

鄭州市購藥醫(yī)保報銷須知：

參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購藥時不計(jì)入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。

門診醫(yī)保報銷流程及注意事項(xiàng)：

報銷時需攜帶以下資料：

1、身份證或社會保障卡的原件;

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;

3、門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件;

4、財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件;

5、醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;

6、定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;

7、如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。

住院醫(yī)保報銷流程及注意事項(xiàng)：

1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。

2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%，在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。

3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。

轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報銷金額。

4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。

報銷比例

情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報銷型保險的人群

根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。

優(yōu)*網(wǎng)專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。

示例：假設(shè)商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商?？少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔(dān)。

以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。

優(yōu)*網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。

對于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個人投保時視同為社會保險。

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一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫(yī)療保險保險比例情況進(jìn)行說明。

上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報銷報銷的比例是80%。

而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費(fèi)是2500元，那么700元的部分可以報銷50%，就是350元。[4]如果是住院的費(fèi)用，2009年一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而1個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額是7萬元。

住院報銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級別有關(guān)，如住的是三級醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費(fèi)用，職工支付10%，報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，都由個人支付。

職工基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目，包括服務(wù)項(xiàng)目類如掛號費(fèi)等，非疾病治療項(xiàng)目類如美容等，治療設(shè)備及醫(yī)用材料類助聽器等，治療項(xiàng)目類如磁療等以及其他類如不孕癥治療等。按照《國家基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍》，具體如下：

(一)服務(wù)項(xiàng)目類。

(1)掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等;

(2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項(xiàng)目類。

(1)各種美容、健美項(xiàng)且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等;

(2)各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目;

(3)各種健康體檢;

(4)各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目;

(5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。

(1)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目;

(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具;

(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;

(4)各省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用。

(四)治療項(xiàng)目類。

(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;

(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;

(3)近視眼矯形術(shù);

(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

(五)其他。

(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目;

(2)各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

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