基本要求:客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整
1、用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫,字體工整、清晰、書寫整潔,不能涂抹擦拭,也不能剪貼。用雙橫線,加蓋名章。
2、病人敘述的疾病名稱,須加雙引號。
3、文字的敘述應(yīng)簡練、層次分明、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不要使用民家語言。
4、病歷完成的時限:大病歷在入院后24小時內(nèi)完成。首次病程在8小時內(nèi)。
5、重癥患者紀(jì)錄時間具體到幾時幾分。
6、一張紙多處修改,須重抄。
7、現(xiàn)病史記錄完成后要及時完成病史確認(rèn)簽名。
8、填寫病歷紙上所列出的要求,如:住院號,科室。
9、按主述、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體檢、病歷小結(jié)或?qū)?茩z查、輔助檢查等逐項書寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|集整理,下行空四格書寫初步診斷,按主次列出疾病名稱,在右下方簽全名(無醫(yī)師資格者需由上級醫(yī)師簽名)。3日內(nèi)由上級醫(yī)師書寫確定診斷。
一、醫(yī)療文書包括哪些內(nèi)容
1、雙方當(dāng)事人的基本情況及要求。包括當(dāng)事人姓名、性別、年齡、住址、身份證號碼、簡要的治療經(jīng)過、陳述的主要意見、理由、申請鑒定時間等,醫(yī)療機構(gòu)要載明醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址、《醫(yī)療機構(gòu)許可證》代碼,醫(yī)務(wù)人員要載明專業(yè)、專業(yè)技術(shù)任職資格、合法執(zhí)業(yè)資格證書代碼。
2、當(dāng)事人提交的材料和負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會的調(diào)查材料。由于醫(yī)患方均有舉證的義務(wù),因此,這一部分包括醫(yī)患雙方提供的病案可以是復(fù)印件或復(fù)制件、和其他有關(guān)材料,醫(yī)學(xué)會在組織本次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前進行調(diào)查的有關(guān)材料。
3、鑒定過程的說明。主要是對鑒定程序的合法性進行說明。包括鑒定專家的資格是否合法,鑒定專家是否由醫(yī)患雙方當(dāng)事人在醫(yī)學(xué)會主持下隨機從專家?guī)熘谐槿?,鑒定專家的人數(shù)和專業(yè)是否符合規(guī)定,是否實行回避原則,雙方當(dāng)事人是否到場陳述等。
4、醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)療過程中的哪一個具體醫(yī)療行為違反了哪一部法律、法規(guī)、規(guī)章、常規(guī)、規(guī)范,要指明違反了哪一條哪一款。
5、醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在的因果關(guān)系。應(yīng)說明醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在直接的必然聯(lián)系,即損害后果是否由醫(yī)療過失行為直接引起。在醫(yī)療糾紛案件中,因果關(guān)系往往是錯綜復(fù)雜的,某一原因可能產(chǎn)生多種損害后果,某一損害結(jié)果的發(fā)生又可能緣于各種原因。損害結(jié)果的發(fā)生可能是一個人的過失行為直接造成的,也可能是多個人的過失行為造成的,還可能是醫(yī)療過失行為和疾病發(fā)展的共同結(jié)果。因此,這一部分應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過失,如果存在醫(yī)療過失,要以醫(yī)學(xué)科學(xué)原理分析這一過失行為與損害后果之間是否存在直接的因果關(guān)系。
6、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度。根據(jù)《醫(yī)療事故中關(guān)于醫(yī)療過失行為責(zé)任程度評定的暫行規(guī)定》,這一部分應(yīng)當(dāng)載明患者在接受發(fā)生醫(yī)療事故爭議的治療之前原有疾病的狀況、醫(yī)療過失行為和患者原有疾病在造成本次損害后果之中所起的作用、所占比重如何,科學(xué)、客觀地判定醫(yī)療過失行為在造成損害后果中的責(zé)任程度。
7、醫(yī)療事故等級。如已確定為醫(yī)療事故的,這一部分應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》明確醫(yī)療事故的等級。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只作出屬于醫(yī)療事故的結(jié)論而不明確事故等級,則屬于無效鑒定。
8、對醫(yī)療事故患者的診療護理醫(yī)學(xué)建議。由于醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為已經(jīng)給患者造成損害后果的,這一部分應(yīng)當(dāng)提出適宜的、合理的診療護理建議,以減輕對患者造成的損害后果。
二、醫(yī)療文書的意義
1、是醫(yī)療過程的全面記錄。
2、是醫(yī)生對病人的診斷依據(jù)。
3、體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平,反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。
4、是臨床教學(xué)、科研、總結(jié)經(jīng)驗及醫(yī)院信息管理的重要資料。
5、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時,病歷成為執(zhí)行法律的依據(jù)。
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醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療診斷、醫(yī)療保健、醫(yī)療美容、病歷書寫等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機構(gòu)與患者之間的糾紛。 對于醫(yī)療糾紛的處理,可由醫(yī)患雙方協(xié)商進行處理;可以申請人民調(diào)解委員會調(diào)解處理;可以申請行政調(diào)解;也可以向法院起訴;還可... 更多>
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