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職工基本醫(yī)療保險待遇支付問答

問：職工基本醫(yī)療保險的普通門診待遇?

答：職工基本醫(yī)療保險參保人員，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，300元(含)以下部分由本人自負，300元以上至1300元(含)以下部分由門診統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷30%;二級及以上醫(yī)療機構(gòu)報銷20%。

在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，由職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金與個人按比例承擔(dān)的普通門診醫(yī)療費用的最高限額為1000元。

問：特殊(慢性)病種待遇標(biāo)準(zhǔn)?

答：

(1)批準(zhǔn)為特殊病種的人員，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，用于批準(zhǔn)病種并屬醫(yī)保支付范圍的對癥醫(yī)療費用可以累計計算，每年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額按規(guī)定報銷95%。

(2)批準(zhǔn)為慢性病種的人員，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，用于批準(zhǔn)病種并屬醫(yī)保支付范圍的對癥醫(yī)療費用可以累計計算，每年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按規(guī)定報銷95%，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，由基本醫(yī)療保險基金和個人按比例承擔(dān)的慢性病門診醫(yī)療費的最高支付限額為3000元。對于超過慢性病種門診醫(yī)療費用最高限額部分，符合國家公務(wù)員醫(yī)療補助享受范圍和對象的人員，按公務(wù)員醫(yī)療補助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

問：特殊(慢性)病種鑒定時間?

答：每季或半年安排一次，確定為特殊(慢性)病的病人發(fā)放專用病歷卡，并同時攜帶社保卡到指定醫(yī)院就診。

問：特殊病種可申請種類?

答：特殊病種可申請種類如下：

(1)惡性腫瘤;

(2)白血病、再生障礙性貧血;

(3)慢性腎功能衰竭;

(4)尿毒癥患者的透析治療;

(5)器官移植抗排異治療;

(6)血友病;

(7)腦血管意外后遺癥;

(8)肝硬化腹水、肝功能失代償期;

(9)慢性肺源性心臟病。

問：慢性病病種可申請種類?

答：慢性病病種可申請種類如下：

(1)高血壓病二期(伴有心、腦、腎并發(fā)癥之一者);

(2)糖尿病(伴有下肢感染或心、腎、腦、眼并發(fā)癥之一者);

(3)慢性活動性肝炎;

(4)心功能三級(含)以上;

(5)心肌梗塞后(并發(fā)心功能不全、心絞痛、心律失常癥之一者);

(6)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(伴有心、腎、肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者);

(7)精神病;

(8)肺結(jié)核(活動期);

(9)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;

(10)重癥肌無力;

(11)帕金森病;

(12)糖尿病合并高血壓。

問：職工基本醫(yī)療保險的住院報銷待遇情況?

答：(1)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：縣人民醫(yī)院700元，縣第二人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣骨傷科醫(yī)院500元，縣內(nèi)其他定點住院醫(yī)療機構(gòu)300元，縣外醫(yī)院1000元。

同一醫(yī)保年度內(nèi)二次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算。

(2)報銷比例：符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額(12萬元)醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)為：起付標(biāo)準(zhǔn)至2萬元、2萬元以上至最高支付限額，在職職工分別報銷90%、95%，退休人員分別報銷95%、98%;超過最高支付限額部分，由大額補充保險基金予以95%的補助，大額醫(yī)療補充保險最高支付限額為15萬元。

因病情需轉(zhuǎn)金華市范圍外醫(yī)院治療的，應(yīng)當(dāng)辦理異地轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病情危急需先行轉(zhuǎn)院的，必須在7個工作日內(nèi)補辦核準(zhǔn)手續(xù)。

在金華市范圍內(nèi)非定點醫(yī)院治療和經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)金華市范圍外非定點醫(yī)院治療的，其費用個人先自負10%后，再按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付;未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)金華市范圍外醫(yī)院治療的，其費用個人先自負15%后，再按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。

問：醫(yī)療補助標(biāo)準(zhǔn)?

答：職工基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費3年以上的參保人員，年度內(nèi)按檔自負超過3000元以上部分醫(yī)保補助基金給予80%補助，補助范圍不包括自理自費部分，不包括起付線。