申請人：潘某，男，1966年8月1日出生，漢族，住址：湖北省XX縣XX鎮(zhèn)腰莊村9組村民。聯(lián)系電話： 被申請人：河北XX建筑工程有限公司，住所地：河北正定縣恒山西路000號法定代表人：韓XX聯(lián)系電話： 請求事項： 請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。 事實和理由： 申請人于2024年5月23日經(jīng)老鄉(xiāng)介紹來到河北XX工程有限公司位于石家莊市新華區(qū)的工地上務(wù)工，2024年6月7日早上上班走到該工地地下室門口時帶班長張XX叫申請人清理地下室模板，清理完畢后又讓申請人把墻上的模板撬下來，在撬的過程中由于用力過猛從鐵管上摔下來，隨即被工友們送往河北省人民醫(yī)院，經(jīng)河北省人民醫(yī)院診斷確定，申請人構(gòu)成腰椎骨骨折，發(fā)生該事故后工地上給醫(yī)院交了00元后就停止了與申請人的聯(lián)系。申請人多次與工地負(fù)責(zé)人陸經(jīng)理聯(lián)系，其表示申請人受傷住院與工地摔傷無關(guān)，申請人與其多次協(xié)商無果，由于無力負(fù)責(zé)沉重的醫(yī)療費用，現(xiàn)只得回家養(yǎng)傷。 綜上，申請人在被申請人承建的工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實勞動關(guān)系。為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委員會申請確認(rèn)勞動關(guān)系。 此致 XXX勞動仲裁委員會 申請人：潘XX XXX年XX月XX日

申訴人： 姓名 性別 年齡 被訴人： 法定代表人： 地址： 請求事項： 事實和理由：（包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況）： 此致 勞動爭議仲裁委員會 申訴人（單位）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名或蓋章） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿日 附：1．副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份 2．物證＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份 3．書證＿＿＿＿＿＿＿＿＿份 （第頁） （2）說明 勞動爭議仲裁申訴申請書是當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁時提交的法律文書。填寫此類法律文書時所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國企業(yè)勞動爭議處理條例》、《勞動仲裁委員會組織規(guī)則》等。 填寫勞動爭議仲裁申訴申請書文書時應(yīng)當(dāng)注意的問題是： 第一，填寫勞動爭議仲裁申訴申請書前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)勞動爭議仲裁的基本知識有所了解。根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議處一條例》規(guī)定，勞動爭議是指： （1）因企業(yè)開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動離職發(fā)生爭議； （2）因執(zhí)行國家有關(guān)工資、保險、福利、培訓(xùn)、勞動保護(hù)的規(guī)定發(fā)生的爭議； （3）因履行勞動合同發(fā)生的爭議，比如勞動合同的變更、解除等； （4）法律法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。 只有在上列幾種情形下，爭議雙方當(dāng)事人方可填寫勞動爭議仲裁申訴申請書提起仲裁程序如果發(fā)生勞動爭議的一方當(dāng)事人在3人以上，并且有共同理由的，應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動調(diào)解或者仲裁活動。同時，勞動爭議發(fā)生后，當(dāng)事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁。 第二，關(guān)于仲裁時效的問題。當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。仲裁申請時效一年。 第三，當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會提起申訴。根據(jù)《勞動爭議處理條例》的規(guī)定，縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭議。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書。如果發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會處理。 第四，爭議當(dāng)事人向仲裁委員會提出申請書時，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份，正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申訴人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申訴人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達(dá)被申訴人。 勞動爭議仲裁申訴申請書應(yīng)當(dāng)寫明下列事項： （1）當(dāng)事人的姓名、職業(yè)、住址、工作單位，企業(yè)名稱、地址和法定代表人姓名、職務(wù)；申訴人是職工的，＂姓名＂一欄應(yīng)寫明本人的姓名，申訴人是單位的，＂姓名＂一欄可以不填。 （2）申請仲裁的事實和理由。填寫此項時要做到簡明扼要，一目了然。