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醫(yī)療過失鑒定申請書格式的具體范本?

2022-08-30 08:38

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申請人:*** 住址:************************ 電話: 被申請人: 聯(lián)系人: 電話: 請求事項 請求XX市XX區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機構(gòu)對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進行鑒定。 具體鑒定事項 1,ct復(fù)查不及時 2,神經(jīng)外科會診不及時 3,手術(shù)延誤 4,上述過錯與最后病人出血量增加,以及后來的嚴重后遺癥有因果關(guān)系 5,過錯與后果因果關(guān)系的參與度有多大 事實和理由 1,ct復(fù)查不及時 患者于8月2日2點出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重,需要神經(jīng)內(nèi)科及時復(fù)查ct。但事實上5點才在會診后做的ct。根據(jù)復(fù)查ct報告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因為手術(shù)不能清除全部出血,而手術(shù)記錄記載清除出來的血有60毫升,證明出血量在60毫升以上。根據(jù)**主任查房意見出血在100毫升。如果及時做ct,可能在出血30-40毫升的時候及時手術(shù)。 根據(jù)8月1日22點10分的門診病歷記載,發(fā)病已經(jīng)5小時。到次日2點,發(fā)病已經(jīng)9小時。如果在3點左右完成ct檢查,在4點至5點之間做手術(shù)已經(jīng)符合時間要求。 2,神經(jīng)外科會診不及時 根據(jù)病程記錄,從2點后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會診的條件。但5點神經(jīng)外科會診才進行。 3,手術(shù)延誤 因為上述原因,手術(shù)在發(fā)病后次日7點開始。此時,發(fā)病已經(jīng)14小時,再出血已經(jīng)發(fā)生5小時。出血量在60-100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時機,盡管手術(shù)挽救了生命,但確帶來了嚴重的后遺癥。 綜上所述,被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤,導(dǎo)致本有可能及時診斷治療的腦出血因為過錯而加重了病情。其過錯和病人后來的大量腦出血存在因果關(guān)系。 此致 北京法源司法鑒定中心 申請人:*** 20xx-3-8

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廣東律參律師事務(wù)所

申請人(原判被告、終審上訴人):____________,男,____歲,_____族,農(nóng)民。住______________________________。 被申請人(原判原告、被上訴人):____________,男,____歲,_____族,村長;郵寄地址:__________________________。 第三人:________荊某貴,男,____歲,漢族,干部,住中和鎮(zhèn)庫堤河村一街。 申請事由:________ 再審申請人因債務(wù)糾紛一案,不服呼盟中級法院在內(nèi)蒙高級法院裁定指令再審情形下,做出駁回再審請求的判決;理由如下: 1、民案原判,定性不準,實體錯誤!違背基本事實和法律。 2、民案終審,違背法定程序,對上訴案件不審不問維持原判。 3、民案再審,無視案件性質(zhì),覆轍原判錯誤,做出駁回再審訴求。 本案三審判決的錯誤,符合《民事訴訟法》第179條第一款第1項、2項、3項、4項、6項、10項、11項規(guī)定的:有新的證據(jù)足以推翻原判、原判決認定的基本事實缺乏證據(jù)、證據(jù)是偽造、適用法律確有錯誤的、剝奪當事人辯論權(quán)力的、原判決遺漏以及第二款違反法定程序影響案件正確判決的,應(yīng)當再審的事由。 請求事項 1、撤銷兩級法院初、終、再審判決;駁回被申請人的訴求;判令承擔全部訴訟費用。 2、判令被申請人給付拖欠款(原判遺漏)_________元。 3、被申請人的訴求屬于惡意,應(yīng)于懲罰,判令由此給申請人造成的損害(車旅誤工等)賠償人民幣____元。 糾紛事實: 申請人與銀行約定是_____平米土瓦結(jié)構(gòu)房。簽定《抵押合同書》、《賣房契約》。被申請人購買后,索要115平米臨街的磚瓦結(jié)構(gòu)住宅房;不顧民事行為主體和約定標的,訴求法院判給該房。 民案原判: 故意違背基本事實和法律用債務(wù)曲解立案、規(guī)避約定審理、做出與約定相悖的判決:________被告給原告倒出臨街的土瓦結(jié)構(gòu)房。 1、證據(jù)足以推翻原判:《抵押合同書》、《賣房契約》、《還款憑證》、房屋照片,是確定糾紛事實、案件性質(zhì)、約定標的、民事行為主體的關(guān)鍵證據(jù);法院原判未予認證質(zhì)證!符合《民訴法》第179條一款一項“有新的證據(jù),足以推翻原判決裁定的”規(guī)定情形。 2、原判認定的基本事實缺乏證據(jù)證明,認定的事實是偽造的,沒有質(zhì)證。 糾紛源之房產(chǎn)抵押買賣;認定債務(wù)糾紛,沒有證據(jù)證明。 署名某某、標明63平米土草房的《房照》,來路不明;村委會代簽的日期是在此房出賣并且建成磚瓦結(jié)構(gòu)房之后,是廢棄無效證件;不具證明力。做定案依據(jù)未質(zhì)證。 如此審判錯誤,符合《民訴法》第179條一款的 2、3、4項規(guī)定情形“原判決裁定認定的基本事實缺乏證據(jù)證明的”和“原判決裁定認定的事實主要證據(jù)是偽造的”以及“原判決裁定認定事實主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證的”。 3、原判適用法律錯誤:房產(chǎn)抵押買賣糾紛用《民法通則》債權(quán)條款判決,明顯與糾紛性質(zhì)不符。符合《民訴法》第179條一款第6項“原判決裁定適用法律確有錯誤的”規(guī)定情形。 4、原判決遺漏:庭審時,被告反訴原告欠款事項沒有認證。符合《民訴法》第179條一款第12項“原判決裁定遺漏或超出訴訟請求的”規(guī)定情形。 民案終審: 對上訴案件,不審不問判決維持,違背《民訴法》第152條“對上訴案件應(yīng)當開庭審理、詢問當事人”的法定程序。符合《民訴法》第179條二款“對違反法定程序可能影響案件正確判決裁定的”和第179條一款10項“違反法律規(guī)定,剝奪當事人辯論權(quán)力的”規(guī)定情形。 民案再終審: 對確定糾紛事實、案件性質(zhì)、約定標的、民事行為主體,足以推翻原判的關(guān)鍵證據(jù)仍不質(zhì)證認證;覆轍原判錯誤,主觀臆斷做出駁回再審訴求的判決。 綜上所述: 兩級法院,對債務(wù)案的“兩審一再”的審判,是在故意違背房產(chǎn)抵押買賣基本事實和相關(guān)法律法規(guī)情形下做出錯誤判決的。 被申請人,違背依法訴權(quán),惡意訴求;本訴與本訴之外均沒有證據(jù)證明!是以非常手段干擾破壞司法公正,陷無辜的申請人于訴訟中;蒙受生各方面的慘重損害與精神折磨。由此造成的侵害必須賠償。 惡意訴訟,禍國殃民法理不容!為有效制裁和遏制民事惡意行為,彰顯正義維護法律尊嚴;故此依法訴求。 此致

張麗麗律師

北京市京師律師事務(wù)所

仲裁申請書首先需要明確的寫好申請人的相關(guān)信息,然后是仲裁申請請求的主要原因,主要原因是否詳細合理,決定了仲裁的結(jié)果,其次是要有相關(guān)的證據(jù)能夠證明申請仲裁內(nèi)容的真實性。其內(nèi)容應(yīng)包括:申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所,法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負責人的姓名、職務(wù),委托代理人的姓名、職務(wù)及工作單位,申請人的要求和所依據(jù)的事實和理由、證據(jù)和證據(jù)來源,證人的姓名和住所。格式如下: 仲裁申請書 申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位,應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址) 被申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位,應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址) 請求事項:(寫明申請仲裁所要達到的目的) 事實和理由:(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議) 此致 xx仲裁委員會 申請人:(簽名或蓋章) xx年xx月xx日 附: 一、申請書副本x份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù)); 二、證據(jù)xx份; 三、其他材料xx份。

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