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工傷患者在獲得一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金后,是否可以報銷二次手術(shù)費(fèi)用?

2025-01-07 19:21

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專業(yè)分析:

我們明確表示,在此種情況下,醫(yī)??o法用于治療,員工需要完成治療并妥善處理后續(xù)事宜后重新申請工傷賠償。社保部門將負(fù)責(zé)協(xié)助辦理工傷保險報銷,具體的報銷范圍包括以下幾方面內(nèi)容:首先,若員工在合同規(guī)定的工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受了與工傷直接相關(guān)的門急診或住院醫(yī)療服務(wù)等,這些相關(guān)費(fèi)用將由社保部門承擔(dān);其次,所有工傷險被保險人都應(yīng)遵循事故發(fā)生后迅速救治的原則,在非合同規(guī)定的工傷協(xié)議醫(yī)院中支付與工傷直接關(guān)聯(lián)的門急診或住院費(fèi)用也可以報銷,但僅限于受傷當(dāng)天所產(chǎn)生的費(fèi)用和受傷后七日內(nèi)的住院費(fèi)用;最后,與工傷直接相關(guān)的門急診和住院醫(yī)療費(fèi)用,包括因公出差、政府派遣外出學(xué)習(xí)以及長久駐外的工傷保險參保者在國內(nèi)外產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用,也可以由社保部門進(jìn)行報銷。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條和第三十八條的規(guī)定,應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用以及在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)、安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用以及生活不能自理的生活護(hù)理費(fèi)將從工傷保險基金中支付。

法律依據(jù):

《中華人民共和國社會保險法》 第三十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍: (一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的; (二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的; (三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的; (四)在境外就醫(yī)的。 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付?;踞t(yī)療保險基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。 第三十八條 因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用,按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付: (一)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用; (二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi); (三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi); (四)安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用; (五)生活不能自理的,經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)。

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孟金龍律師

北京市京師律師事務(wù)所

我們明確表示,這種情況下無法通過醫(yī)??ㄟM(jìn)行治療,而需待員工完成治療并妥善處理好后續(xù)事宜后重新申請工傷賠償,此時社保部門將負(fù)責(zé)對其進(jìn)行相應(yīng)的賠償報銷。具體的工傷保險報銷范圍包括以下幾方面內(nèi)容:首先,被保險人若在合同規(guī)定的工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受了與工傷直接相關(guān)的比如門急診或住院醫(yī)療服務(wù)等,那么這些相關(guān)費(fèi)用都將得到承擔(dān);其次,工傷險的所有被保險人都應(yīng)遵循事故發(fā)生后迅速救治的原則,如果是在非合同規(guī)定的工傷協(xié)議醫(yī)院中支付與工傷直接關(guān)聯(lián)的門急診或者住院費(fèi)用,也可以獲得報銷,但需注意的是僅限于受傷當(dāng)天所產(chǎn)生的門急診費(fèi)及受傷后七日內(nèi)的住院費(fèi)用;最后,對于那些與工傷直接相關(guān)的門急診和住院醫(yī)療費(fèi)用,那些因公出差、政府派遣外出學(xué)習(xí)以及長久駐外的工傷保險參保者在國內(nèi)外或者國內(nèi)、地方統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)外所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用,也是可以由社保部門進(jìn)行報銷的。

吳莉律師

廣東天穗律師事務(wù)所

工傷賠償中的本人工資標(biāo)準(zhǔn)及賠款額的計算,在《工傷保險條例》中有明確規(guī)定。 《工傷保險條例》 第六十四條本條例所稱工資總額,是指用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。 本條例所稱本人工資,是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費(fèi)工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300的,按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300計算本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60的,按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60計算。 第三十五條職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,保留勞動關(guān)系,退出工作崗位,享受以下待遇: (一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:一級傷殘為27個月的本人工資,二級傷殘為25個月的本人工資,三級傷殘為23個月的本人工資,四級傷殘為21個月的本人工資 (二)從工傷保險基金按月支付傷殘津貼,標(biāo)準(zhǔn)為:一級傷殘為本人工資的90,二級傷殘為本人工資的85,三級傷殘為本人工資的80,四級傷殘為本人工資的75。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的,由工傷保險基金補(bǔ)足差額 (三)工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后,停發(fā)傷殘津貼,按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇?;攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的,由工傷保險基金補(bǔ)足差額。 職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù),繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。 第三十六條職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的,享受以下待遇: (一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為18個月的本人工資,六級傷殘為16個月的本人工資 (二)保留與用人單位的勞動關(guān)系,由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的,由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼,標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為本人工資的70,六級傷殘為本人工資的60,并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會保險費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的,由用人單位補(bǔ)足差額。 經(jīng)工傷職工本人提出,該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系,由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。 第三十七條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇: (一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:七級傷殘為13個月的本人工資,八級傷殘為11個月的本人工資,九級傷殘為9個月的本人工資,十級傷殘為7個月的本人工資 (二)勞動、聘用合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的,由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。 第三十八條工傷職工工傷復(fù)發(fā),確認(rèn)需要治療的,享受本條例第三十條、第三十二條和第三十三條規(guī)定的工傷待遇。 第三十九條職工因工死亡,其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金: (一)喪葬補(bǔ)助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資 (二)供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為:配偶每月40,其他親屬每人每月30,孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國務(wù)院社會保險行政部門規(guī)定 (三)一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。 傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的,其近親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。 一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的,其近親屬可以享受本條第一款第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)規(guī)定的待遇。

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