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最新版的病歷書寫基本規(guī)范是哪年發(fā)布的?

2022-10-07 15:42

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2010年1月22日衛(wèi)生部發(fā)布《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號),2010年3月1日開始實施。該法規(guī)生效后,2002年發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

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孟金龍律師

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首先寫男女雙方的基本信息(姓名、身份證號、住址);然后寫男女雙方于什么時間登記結(jié)婚,離婚的原因是什么(一般是因雙方性格不合,矛盾不斷加劇,致使夫妻感情徹底破裂);其次寫離婚后財產(chǎn)的分配和債務(wù)有誰承擔(dān),如果有孩子,需要標明孩子由誰來撫養(yǎng);最后由男女雙方簽字,注明日期。

張麗麗律師

北京市京師律師事務(wù)所

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求: (1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外),內(nèi)容記述一律用漢字(計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外)。 (2)各項記錄必須按規(guī)定認真書寫,要求內(nèi)容完整、真實,語句簡練,重點突出,層次分明,字跡清楚,字不出格、跨行,不得隨意刪劃和貼補。 (3)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫,不得杜撰,避免錯別字。 (4)疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類(ICD——9)》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準;疾病名稱等個別名詞尚無適當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文,但不得用化學(xué)分子式。 (5)各項記錄必須有完整日期,按“年、月、日”順序填寫(如1991.11.27)。必要時應(yīng)加注時間,按照“小時分/上、下午”方式書寫,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12為 12N,午夜12時為12MN。 (6)各項記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章,并做到清楚易認。 (7)度量單位必須用法定計量單位。 (8)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄,必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱,做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多(每頁5處以上)應(yīng)及時重抄。 (9)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資(1~2年)住院醫(yī)師書寫住院病歷,高年資住院醫(yī)師(或以上醫(yī)師)書寫入院記錄,一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄,待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。 (10)書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上,對住院病歷認真修改、簽字以示負責(zé)后,可不必再寫入院記錄,但必須認真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內(nèi)完成。

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