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病歷

更新時(shí)間:2024-07-19 15:00:13

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病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù),也是醫(yī)學(xué)教育、科研和法律的重要依據(jù)。病歷包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他醫(yī)療記錄。病歷既是重要的醫(yī)療信息,也是醫(yī)療證據(jù),具有法律效力。
病歷

病歷

病歷在醫(yī)療糾紛之中具有證據(jù)的性質(zhì)。從司法實(shí)踐來看,病歷中所記載的內(nèi)容是醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的基礎(chǔ),是法醫(yī)鑒定專家進(jìn)行法醫(yī)鑒定的依據(jù),是醫(yī)患雙方在庭審過程中爭議的焦點(diǎn)。但是,既使是病歷在訴訟過程中再怎么重要,我們?nèi)圆荒軐⒉v的作用僅僅局限于它在訴訟過程之中所體現(xiàn)出的價(jià)值,因?yàn)獒t(yī)患之間訂立醫(yī)療服務(wù)合同的目的是為了治愈患者,不是為了進(jìn)入訴訟程序。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者病情的診斷并對(duì)患者實(shí)施診療過程的客觀記錄所形成的病歷,更不是準(zhǔn)備在進(jìn)入訴訟程序之后,作為證據(jù)來使用。歸根結(jié)底,在患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立醫(yī)療服務(wù)合同之后,不管是醫(yī)方也好,還是患方也罷,一切行為都是手段而非目的,醫(yī)患雙方的目的只有一個(gè)——維護(hù)患者(自身)的生命健康。...

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一、病假病假,是指勞動(dòng)者本人因患病或非因工負(fù)傷,需要停止工作醫(yī)療時(shí),企業(yè)應(yīng)該根據(jù)勞動(dòng)者本人實(shí)際參加工作年限和在本單位工作年限,給予一定的醫(yī)療假期。病假期勞動(dòng)者可照常拿工資,對(duì)于病假工資,不低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY的80%。二、病歷可以請(qǐng)病假嗎沒有病假單一般是不可以的哦。理由如下:根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,提供病歷,還需要有資質(zhì)醫(yī)院出具的建議休養(yǎng)的診斷證明。是否開病假單才可能休病假,視你所在單位具體的內(nèi)部規(guī)定。根據(jù)《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》(勞部發(fā)[1994]479號(hào))等有關(guān)規(guī)定,任何企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷,需要停止工作醫(yī)療時(shí),企業(yè)應(yīng)該根據(jù)職工本人實(shí)際參加工作年限和在本單位工作年限,給予一定的醫(yī)療期。...

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病歷封存的程序,如果是病人本人應(yīng)持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人,應(yīng)當(dāng)持病人的有效身份證件的復(fù)印件,并在復(fù)印件背后由病人親筆寫的授權(quán)委托書,委托書載明委托事項(xiàng)是復(fù)印和封存委托人的某某時(shí)段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡,病人親屬應(yīng)持病人的死亡醫(yī)學(xué)證明和身份證明,但更重要的戶籍證明,證明申請(qǐng)人與病人之間的親屬關(guān)系,醫(yī)院才會(huì)接待。如果是病人死亡,病人親屬委托他人復(fù)印和封存病歷,除上述證明外,還應(yīng)當(dāng)持病人親屬身份證復(fù)印件及其授權(quán)委托書。復(fù)印的病歷應(yīng)當(dāng)編順序頁碼,并由醫(yī)院蓋章,重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章,其他病歷可以是騎跨章,封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條,封條最好選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期,封存的內(nèi)容,頁數(shù)。并且將貼有封條的封存件的外封做一個(gè)復(fù)印件,由醫(yī)院蓋章確認(rèn)。如果病歷沒有封存,對(duì)病歷的真實(shí)性的審查就比較困難了,當(dāng)然可以申請(qǐng)做墨跡遺留時(shí)間的鑒定,另一方面病歷是多相吻合的時(shí)間邏輯體系。通常醫(yī)生查房時(shí)檢查病人的病情變化并書寫病程記錄,然后開醫(yī)囑和處方以及檢查申請(qǐng)單,然后由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并制作護(hù)理記錄,護(hù)理記錄上...

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一、病歷質(zhì)證材料通常情況下患方在起訴前不可能復(fù)印到完整病歷,所以只能在第一次開庭時(shí)看到完整病歷。由于庭上時(shí)間有限,患方應(yīng)當(dāng)向人民法院申請(qǐng)復(fù)印完整病歷,并申請(qǐng)延期遞交書面質(zhì)證意見。鑒于病歷內(nèi)容的復(fù)雜性、專業(yè)性及出庭人員可能不懂醫(yī),所以申請(qǐng)延期質(zhì)證一般會(huì)得到人民法院的支持。二、病歷的作用有哪些病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié),又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),是國家的寶貴財(cái)富。為此,醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。(一)醫(yī)療:病歷既是確定診斷、進(jìn)行治療、落實(shí)預(yù)防措施的資料,又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù),也是患者再次患病時(shí)診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧,可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn),改進(jìn)工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。(二)教學(xué):病歷是教學(xué)的寶貴資料,是最生動(dòng)的教材。通過病歷的書寫與閱讀,可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來,鞏固所學(xué)知識(shí),開闊視野,培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。(三)科研:病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析,尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)...

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一、多久查封病歷因?yàn)閺?fù)印病歷只能復(fù)印國家規(guī)定的部分,如第一天住院的病歷、體溫單、醫(yī)囑單、各種化驗(yàn)單、病理報(bào)告單等。如果做過手術(shù),手術(shù)同意書也可以復(fù)印,還包括麻醉單、手術(shù)記錄單、護(hù)理記錄等。允許患者復(fù)印的并不是所需要的全部醫(yī)療資料。這些資料都是客觀的部分,沒有經(jīng)過任何主觀分析。但是有一部分資料按規(guī)定是不能復(fù)印的,如大夫每天記錄的病情志(包括會(huì)診記錄、病例討論等)。因此,復(fù)印病歷和查封病歷必須同時(shí)進(jìn)行。查封的是整套病歷。一個(gè)病人如果住院三天五天,復(fù)印出來的病歷和查封的病歷可能沒有什么區(qū)別,但是如果病人住院時(shí)間很長,其中每天的病情記錄是非常重要的。大夫每天觀察的仔細(xì)不仔細(xì),對(duì)病情判斷的準(zhǔn)確與否,采取的治療措施怎么樣,都能反映出來。如果患者懷疑醫(yī)院輸血、輸液或者用的注射劑有問題,醫(yī)院和患者還應(yīng)該對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存,然后雙方拿著查封的實(shí)物到有檢測(cè)資質(zhì)的部門進(jìn)行檢測(cè)。另外,患者看病期間的藥費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等費(fèi)用清單以及與醫(yī)療相關(guān)的證據(jù),都要保存好。保存這些票據(jù)的好處是,一旦經(jīng)過法院審理醫(yī)院方有過失,這些都是有利的賠償?shù)淖C據(jù)。二、發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)盡早封存病歷資料(一)向醫(yī)院提出封存病歷的要求:帶...

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保全病歷資料,防止其被涂改、偽造、隱匿、銷毀,對(duì)于客觀界定醫(yī)療糾紛,保護(hù)醫(yī)患雙方,尤其是處于弱勢(shì)地位的患者的合法權(quán)益尤為重要。依現(xiàn)行有關(guān)法律,起著病歷資料“保全”作用的制度有:1、患者復(fù)印(制)病歷資料制度。但該制度的保護(hù)力度不夠。一是可復(fù)印的范圍有限;二是復(fù)印件的效力有限。復(fù)印者負(fù)有對(duì)與原件不一致部分,證明原件被改動(dòng)的責(zé)任(參見“患方復(fù)印(制)病歷資料”)。2、醫(yī)患雙方共同封存證據(jù)制度有兩種情形:(1)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),死亡病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等應(yīng)在當(dāng)醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件,封存的病歷由醫(yī)方保管。其一,發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),醫(yī)方有義務(wù)封存有關(guān)病歷資料。其二,醫(yī)方封存應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。其三,以復(fù)印件封存的,復(fù)印應(yīng)在醫(yī)患雙方共同監(jiān)督,簽字條件下完成。否則,復(fù)印件無效。(2)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的,醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)現(xiàn)物進(jìn)行封存和啟封,封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。需要檢驗(yàn)的,應(yīng)由雙方共同指定的,依法有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn);無法共同指定的,由衛(wèi)生行政部門指定。輸血中,需對(duì)血液封...

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一、病歷屬于證據(jù)嗎可以作為證據(jù)的。證據(jù)范圍包括但不限于就診資料(包括門、急診、住院病史,各種檢驗(yàn)報(bào)告單,醫(yī)藥費(fèi)清單,注射單,外配處方)、護(hù)理證明、誤工及收入證明、交通費(fèi)單據(jù)、住宿費(fèi)單據(jù)、死亡證明、喪葬費(fèi)單據(jù)、撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、扶養(yǎng)證明、傷殘用具證明、身份及親屬關(guān)系證明。二、交通事故病歷證明都需要哪些需要醫(yī)院的住院病歷,診斷證明書,出院證,出院發(fā)票,醫(yī)院拍的x光片,還有交通事故責(zé)任認(rèn)定書以及受傷者的個(gè)人信息。交通事故受害者受傷住院治療的,在出院時(shí)需要保留好病歷卡,住院期間的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票,請(qǐng)護(hù)理的拿到護(hù)理費(fèi)支付憑證(這個(gè)一般是收款數(shù)據(jù),沒有正規(guī)發(fā)票的),醫(yī)藥費(fèi)支付清單(需要醫(yī)院蓋章),出院小結(jié)(醫(yī)生填寫)和所有檢查項(xiàng)目的報(bào)告單。車禍?zhǔn)軅委煶鲈簳r(shí)注意讓醫(yī)院對(duì)下列情況作出書面證明:1、住院期間的護(hù)理人數(shù);2、出院后是否還需要護(hù)理;(以上兩項(xiàng)涉及到以后護(hù)理費(fèi)的計(jì)算)3、出院后休息時(shí)間;(本項(xiàng)涉及到以后誤工費(fèi)的計(jì)算)4、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)需多少錢,如取內(nèi)固定物;(本項(xiàng)涉及到后續(xù)治療費(fèi)的計(jì)算)5、出院后需加強(qiáng)營養(yǎng)。(本項(xiàng)涉及到以后營養(yǎng)費(fèi)的計(jì)算)。三、醫(yī)療糾紛的處理流程是怎樣的1、醫(yī)療糾紛或投訴發(fā)生后,所在科室負(fù)責(zé)...

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法師兄法務(wù)
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