社區(qū)醫(yī)療保險報銷范圍：社區(qū)醫(yī)療保險并不是全部都可以報銷，有最高支付限額且個人要自付一部分。個人負(fù)擔(dān)部分包括：普通門(急)診費(fèi)用;定點零售藥店購藥費(fèi)用和住院(門診規(guī)定病種)部分費(fèi)用。住院實行掛賬結(jié)算，參保居民預(yù)交一定費(fèi)用后住院治療，出院時定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算確定，個人支付部分和統(tǒng)籌金支付部分。最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額。標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工平均工資的4倍左右。

(一)門診慢性病 1、患有規(guī)定的三大類41個慢性病種(詳見表1)的參保人員因門診慢性病到本人選擇的定點醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥時，發(fā)生的門慢適應(yīng)癥醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個人自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的按照一定的比例和限額進(jìn)行補(bǔ)助。個人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費(fèi)前臺進(jìn)行結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點醫(yī)院或藥店結(jié)算。 2、慢性丙肝患者在門診進(jìn)行抗病毒治療時使用干擾素α(含普通和長效)的費(fèi)用實行限額補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險基金按70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費(fèi)用由患者個人自付。每月限額費(fèi)用當(dāng)月有效，不滾存、不累計。患者在干擾素α治療期間可同時享受丙肝“門慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費(fèi)用可納入丙肝“門慢”限額補(bǔ)助范圍。患者住院期間不同時享受此項門診限額補(bǔ)助。丙肝門診干擾素α治療制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：南京市第二醫(yī)院、中國人民解放軍第八一醫(yī)院。 3、血友病按照輕、中、重分型，基金支付比例為在職85%、退休90%，支付限額分別為1萬、5萬和10萬。 (二)門診特定項目；門特人員因門特病種到本人選擇的定點醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥時，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門特項目醫(yī)療費(fèi)用，直接與定點醫(yī)院或定點藥店收費(fèi)前臺進(jìn)行結(jié)算;乙類藥品和乙類診療項目先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。 (三)門診統(tǒng)籌 1、在一個自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(已納入“門慢”、“門特”結(jié)算的門診費(fèi)用除外)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔(dān)。 2、門診統(tǒng)籌實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診;專科醫(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。 3、門診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后，從下一筆費(fèi)用起直接按門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，在原門慢定點醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項目補(bǔ)助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。在藥店購藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。 （四）精神疾病 1、精神病患者（患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病，下同），因精神疾病到本人選擇的定點醫(yī)院門診就診時，須出具社會保障卡，并掛“醫(yī)保精神病專科”號。發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的精神病專科診治費(fèi)（包括檢查和用藥費(fèi)用）無需個人支付，由市社保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。 2、精神病患者，需因精神疾病住院進(jìn)行治療的，免付住院起付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)按規(guī)定屬個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。長期駐外人員，門診精神病按每月160元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用，每年通過單位發(fā)放給個人。 （五）家庭病床參保人員長期臥床不起且符合以下條件之一：中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。家庭病床不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；家庭病床個人自付比例參照同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策執(zhí)行；醫(yī)保基金與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，每月支付限額1350元（符合醫(yī)保規(guī)定支付的家庭病床巡診費(fèi)按每周不超過2次計）；對設(shè)床不足一個月的，按45元/床日限額結(jié)算。 （六）住院 1、參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付18萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險范圍外的費(fèi)用，先由個人自付，其余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔(dān)。 2、職工醫(yī)保參保人員在異地住院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，三級、二級、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為82%、88%、93%；退休（退職）人員分別為85%、92%、96%；建國前參加革命工作的退休老工人分別為98.2%、98.8%、99.3%。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用仍按大病醫(yī)療救助基金支付比例報銷。搶救后即轉(zhuǎn)住院治療或搶救無效死亡的參保人員發(fā)生的門診搶救費(fèi)用參照住院待遇報銷，免收起付標(biāo)準(zhǔn)。 （七）大病醫(yī)療救助大病醫(yī)療救助基金主要解決參保人員在一個自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。 （八）大病保險參保人員在一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院和門診特定項目的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，個人自付費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險按規(guī)定予以支付。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置（現(xiàn)暫定為2萬元）。對起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實行“分段計算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下：2萬元以上（不含2萬元，下同）至4萬元（含4萬元，下同）部分，支付60%；4萬元以上至6萬元部分，支付65%；6萬元以上至8萬元部分，支付70%；8萬元以上至10萬元部分，支付75%；10萬元以上部分，支付80%。大病保險制度自2015年1月1日起實施。大病保險制度實施后，原職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助政策取消。符合醫(yī)療救助條件的參保人員，在享受大病保險待遇后，享受民政醫(yī)療救助待遇。 （九）女職工婦科專項檢查檢查項目包括：婦科雙合診、陰道分泌物常規(guī)檢查、宮頸癌巴氏細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔B超（含子宮、附件）和乳腺手診。婦科專項檢查每兩年一次，本次從2018年6月1日到2020年5月31日止。注：女職工婦科專項檢查的費(fèi)用，2014年10月1日起，由基本醫(yī)療保險基金支付。