甲方(用人單位)：***市***有限公司 乙方(勞動者)： 甲、乙雙方就乙方在2015年4月13日上班時間受傷補償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議： 一、受傷事實確認：2015年4月13日乙方在甲方生產(chǎn)場所作業(yè)時，在5米高作業(yè)平臺摔下，當時甲方在作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處， 1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響， 2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活， 3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力， 4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產(chǎn)生一定的影響， 5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。 甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認無誤。 二、甲方在治療期間第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。 雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險條例》、《**省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達成以下賠償內容。 1、(一)醫(yī)療費

《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。 2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產(chǎn)生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。 2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%*2100)1785×補助期限25個月=44625元 3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關法律法規(guī)向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計×= 4、停工留薪期待 遇： 第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付; 第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇; 第三、計算初始日期，2015年4月13日 第四、計算標準月薪2100元 第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責; 第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇 四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。 五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。 甲方：乙方： (簽章)：(乙方代表簽名)： 經(jīng)辦人：身份證號：