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病歷書寫基本規(guī)范29條

2022-09-26 21:52

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張麗麗律師

北京市京師律師事務所

病歷書寫應遵循以下基本要求: (1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外),內(nèi)容記述一律用漢字(計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外)。 (2)各項記錄必須按規(guī)定認真書寫,要求內(nèi)容完整、真實,語句簡練,重點突出,層次分明,字跡清楚,字不出格、跨行,不得隨意刪劃和貼補。 (3)簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫,不得杜撰,避免錯別字。 (4)疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類(ICD——9)》書寫。譯名應以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學詞匯》為準;疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文,但不得用化學分子式。 (5)各項記錄必須有完整日期,按“年、月、日”順序填寫(如1991.11.27)。必要時應加注時間,按照“小時分/上、下午”方式書寫,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12為 12N,午夜12時為12MN。 (6)各項記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章,并做到清楚易認。 (7)度量單位必須用法定計量單位。 (8)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄,必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱,做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多(每頁5處以上)應及時重抄。 (9)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資(1~2年)住院醫(yī)師書寫住院病歷,高年資住院醫(yī)師(或以上醫(yī)師)書寫入院記錄,一般應在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄,待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。 (10)書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎上,對住院病歷認真修改、簽字以示負責后,可不必再寫入院記錄,但必須認真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內(nèi)完成。

張麗麗律師

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欠條一般由標題、正文、落款三部分組成。 (一)標題 欠條的標題一般由文種名構(gòu)成,即在正文上方中間以較大字體寫上“欠條”兩字。也有的在此位置寫上“暫欠”或“今欠”字樣作為標題,但這種標題正文則在下一行頂格寫; (二)正文 欠條的正文要寫清欠什么人或什么單位什么東西、數(shù)量多少,并要注明償還的日期; (三)落款 落款是個人出具的欠條則需署上立欠方個人的姓名,并同時署上欠條的日期。單位的要加蓋公章,個人的要加蓋私章。 債務糾紛時常發(fā)生,如果債務人到期拒不償還欠款的,債權(quán)人應當及時搜集證據(jù)到法院起訴維權(quán),注意三年的訴訟時效。

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