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主觀性病歷，是指醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員對病情觀察、對病史的了解和掌握進行的綜合分析所做的記錄，指的是死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，這部分病歷應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。但不許患者及家屬查閱、摘錄及復印。

然而主觀性病歷能否成為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和民事訟的證據(jù)依然著存在很大分歧。首先是主觀病歷客觀性不夠，它只是醫(yī)務人員的觀點并且由醫(yī)療機構(gòu)一方書寫，在爭議發(fā)生早期醫(yī)務人員能夠更改、修正這些資料而患者一方無法揭露和證明這一情節(jié)。其次是如果記錄內(nèi)容對患方有利，則成為確定醫(yī)務人員過錯的強勢證據(jù)，如果記錄內(nèi)容對患方不利，對于患方來說則是弱勢證據(jù)，證據(jù)的公正性不夠。再者，主觀性病歷多以記錄形式出現(xiàn)，很少有患者及家屬的聽證記載、簽名、手印等，不符合筆錄的證據(jù)規(guī)則。因此筆者個人認為主觀性病歷只能供醫(yī)學會鑒定時參考，不宜用作訴訟證據(jù)。

一、病歷的一般項目

一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：

（1）年齡要寫明歲，嬰幼兒應寫月或天，不得寫成、孩、老等。

（2）職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。

（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。

（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。

二、病歷的作用

病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。為此，醫(yī)護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進行治療、落實預防措施的資料，又是醫(yī)務人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗、教訓，改進工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、教學：病歷是教學的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫(yī)學理論和醫(yī)療實踐密切結(jié)合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務人員和醫(yī)學生的邏輯思維能力及嚴謹?shù)尼t(yī)療作風。

3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床治療、預防措施與疾病、康復的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動醫(yī)學不斷發(fā)展。

4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計的重要指標。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。

5、防?。和ㄟ^對病歷的分類統(tǒng)計和分析，可以了解臨床醫(yī)務人員貫徹三級預防原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據(jù)。

6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護患者和醫(yī)務人員合法權(quán)益的重要文件。

關(guān)鍵字：過程記錄、參考資料（醫(yī)療／教學／防病／科研）、水平體現(xiàn)（醫(yī)務人員／醫(yī)院管理）、基本依據(jù)（法律／保險）。