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頭暈摔傷意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)賠嗎？

來源：法律編輯整理時間： 2022-04-05 22:45:08 247 人看過

【案例介紹】

2003年于某與保險(xiǎn)公司訂立健康保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人為于某，保險(xiǎn)期限為終身。2009年12月原告申請新增附險(xiǎn)，險(xiǎn)種簡稱：意外醫(yī)療；保額2萬．．．．．．。附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（以下簡稱保險(xiǎn)條款）與本案有關(guān)的約定：2．2保險(xiǎn)責(zé)任：在本附加險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，我們承擔(dān)如下保險(xiǎn)責(zé)任：意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害（見7．2）并進(jìn)行治療，我們就其事故發(fā)生之日起180天內(nèi)實(shí)際支出的、符合簽發(fā)保險(xiǎn)單分支機(jī)構(gòu)所在地社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元部分給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。2．3責(zé)任免除：因下列情形之一造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：．．．．．．（8）椎間盤出癥．．．．．．．．．．．．7．2意外傷害，指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

庭審中于某口述2013年5月26日，于某騎電動自行車下雨路滑跌倒在自家門前，被旁人救起就醫(yī)。

2013年5月26日于某去甲市人民醫(yī)院就醫(yī)，當(dāng)日門診病歷、診斷證明書顯示軟組織損傷，請口腔科、骨科會診，6月10日診斷證明顯示頸椎間盤突出癥，甲市人民醫(yī)院外科入院記錄顯示現(xiàn)病史：患者一周前由于頭暈有摔傷病史，后出現(xiàn)頸背部疼痛及雙前臂痛麻等癥狀，既往史一般健康狀況：良好，出院日期為同年6月10日。同年6月24日于某就診于乙醫(yī)院，出院小結(jié)顯示：入院診斷：脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷），脊髓型頸椎病。出院診斷：脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷），脊髓型頸椎??；入院時主要癥狀及體征：患者一月前頭暈不慎在水溝旁邊跌倒，雙下肢自感麻木不適，患者為求診治就診于甲市人民醫(yī)院，．．．．．．診斷為頸椎間盤突出癥收治入院．．．．．．患者為求進(jìn)一步診治，就診于我院門診，擬診斷為外傷性頸脊髓損傷收治我院．．．．．．。

2013年9月保險(xiǎn)公司以于某申請理賠事由不符合意外醫(yī)療保險(xiǎn)的條件為由做出了拒賠決定。于某就產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)向法院提起訴訟要求被告賠付。一審法院認(rèn)為本案屬于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的賠償范圍，支持原告的訴訟請求。被告不服提出上訴。二審法院經(jīng)過審理，駁回上訴，維持原判。

【法官講法】

意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)，一般作為意外傷害保險(xiǎn)的附加責(zé)任險(xiǎn)。該保險(xiǎn)通常采用補(bǔ)償方式給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)合同中不但規(guī)定保險(xiǎn)金額，還規(guī)定治療期限。

根據(jù)我國《保險(xiǎn)法》，在保險(xiǎn)合同合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身故的，保險(xiǎn)公司按意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任即行終止。被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身體殘疾的，按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》給付殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束的，按第一百八十日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人因同一意外傷害造成一項(xiàng)以上身體殘疾的，保險(xiǎn)公司給付對應(yīng)項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和。但不同殘疾項(xiàng)目屬于同一手或同一足時，保險(xiǎn)公司僅給付其中一項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金；如殘疾項(xiàng)目所對應(yīng)的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金。

根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，保險(xiǎn)公司僅對意外傷害進(jìn)行理賠。意外傷害必須符合以下要件：一是突發(fā)的，指在瞬間造成的事故，沒有較長的過程，如落水、觸電、跌落等。二是意外發(fā)生的，指被保險(xiǎn)人未預(yù)料到和非本意的事故，如飛機(jī)墜毀等。三是非疾病的，疾病所致傷害，雖不是本人事先所能預(yù)料的，但它是人體自身產(chǎn)生的結(jié)果，不屬于意外事故。

本案中保險(xiǎn)公司拒賠的主要理由是：原告病歷中顯示因頭暈不慎摔傷，頭暈不符合條款中意外傷害定義中外來的、非疾病的，另原告診斷證明顯示原告患有頸椎病，該病是長期造成的，很可能是頸椎病導(dǎo)致頭暈。

對此，法院經(jīng)審理認(rèn)為：

1、頭暈是一種生理反應(yīng)，并不必然是疾病引起的，保險(xiǎn)公司亦未提供證據(jù)證明于某頭暈是自身頸椎病造成的，也未舉證證明頭暈是由于某患有的其他疾病引起的；

2、于某受傷當(dāng)天即去當(dāng)?shù)丶资腥嗣襻t(yī)院就診，門診病歷顯示病史：一小時前因外傷致全身多處疼痛；初步診斷：軟組織損傷請口腔科、骨科會診，上述證據(jù)可以證明于某在2013年5月26日中午摔傷的事實(shí)。

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扶養(yǎng)
意外摔傷骨折能獲得保險(xiǎn)賠償嗎

可以。意外傷害造成骨折要結(jié)合傷情，看骨折是否構(gòu)成傷殘等級，才能確定具體的賠償具體數(shù)額。具體包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、財(cái)產(chǎn)損失的實(shí)際賠償金額、后續(xù)治療費(fèi)、輔助器具費(fèi)、精神損害賠償?shù)取Ｒ?、交通事故骨折保險(xiǎn)公司賠償多少要看具體骨折部位，是否可以構(gòu)成傷殘等級。進(jìn)行傷殘等級鑒定以及誤工護(hù)理營養(yǎng)期限鑒定，然后起訴對方及其保險(xiǎn)公司要求賠償。申請做傷殘鑒定，根據(jù)傷殘等級來計(jì)算傷殘賠償金等相關(guān)費(fèi)用；1級傷殘為上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)乘以20年再乘以100%，2級傷殘則乘以90%，依此類推，9級傷殘乘以20%，10級傷殘乘以10%。要求對方賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，精神賠償金，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠

2023-03-19

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職業(yè)病
暈厥摔傷可以報(bào)工傷嗎

因工作原因暈厥摔傷可以報(bào)工傷。在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;(四)患職業(yè)病的;因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的等法律規(guī)定的情形應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。一、認(rèn)定工傷的情況有哪些？認(rèn)定工傷的情況是職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪

2023-03-20

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計(jì)劃生育
醫(yī)療意外傷害有哪些醫(yī)療傷害鑒定材料

醫(yī)療損害鑒定材料主要包括以下材料：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件。（二）搶救急?；颊撸谝?guī)定時間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件。（三）與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。合作醫(yī)療意外傷害能報(bào)銷多少1、門診補(bǔ)償：1村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷60％，每次就診處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元。2鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷40％，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元。3二級醫(yī)院就診報(bào)銷30％，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。4三級醫(yī)院就診報(bào)銷20％，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。5中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。6鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補(bǔ)償年限額5000元。2、住院補(bǔ)償1報(bào)銷范圍：A、藥費(fèi)：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、CT、

2023-07-29

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法律綜合知識
打暈算故意傷害罪嗎

一、打暈算故意傷害罪嗎需視具體情境而定，如一方行為導(dǎo)致受害人身受輕傷及其以上程度損傷，則加害者已涉嫌故意傷害罪，需要承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任，并將依法受到國家司法機(jī)關(guān)的追責(zé)制裁。因?yàn)樵谖覈F(xiàn)行法律體系中，輕傷已經(jīng)構(gòu)成了故意傷害罪的最低量刑標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)《中華人民共和國刑法》之規(guī)定，故意傷害他人身體健康的，應(yīng)處以三年以下有期徒刑、拘役或管制等嚴(yán)厲懲罰?！吨腥A人民共和國刑法》第二百三十四條【故意傷害罪】故意傷害他人身體的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致人重傷的，處三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特別殘忍手段致人重傷造成嚴(yán)重殘疾的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。二、打暈算不算故意傷害罪若施暴者導(dǎo)致受害者出現(xiàn)眩暈癥狀，則需根據(jù)受害者的傷勢情況進(jìn)行量刑判決。當(dāng)受害者所受損傷為輕微傷時，施暴者將面臨三年以下有期徒刑、拘役或管制等懲罰；而對于導(dǎo)致受害者嚴(yán)重

2024-07-07

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