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一、工傷聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用的目錄

非公立醫(yī)院改革醫(yī)院按照基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工的“三目”上傳費(fèi)用明細(xì)，其中“三目”中標(biāo)注為“限工傷保險”的目錄為工傷保險特有目錄。參加公立醫(yī)院改革的醫(yī)院使用基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工的“三目”和公立醫(yī)院改革后的目錄上傳費(fèi)用明細(xì)。

二、正常門診就醫(yī)流程

工傷職工在門診刷卡就醫(yī)前，先要到參保分中心進(jìn)行門診就醫(yī)登記，選擇擬刷卡的醫(yī)院。

1.門診刷卡掛號

工傷職工到醫(yī)院就診，首先掛“工傷聯(lián)網(wǎng)”號，掛號室工作人員刷卡后，選擇“工傷聯(lián)網(wǎng)”，系統(tǒng)自動判斷是否是工傷職工，掛號不成功將顯示原因;掛號室工作人員繼續(xù)選擇“工傷”或“職業(yè)病”類型，打印出掛號條，掛號流程完成。

2.工傷職工門診就醫(yī)

工傷職工憑掛號條到相應(yīng)的科室就醫(yī)，接診醫(yī)生可在醫(yī)生工作站看到工傷職工姓名，工傷發(fā)生時間、傷害部位、工傷保險支付范圍以及既往就醫(yī)記錄等信息。醫(yī)生在工傷保險支付范圍內(nèi)為工傷職工提供診治服務(wù)。超過工傷保險規(guī)定支付范圍外的疾病，醫(yī)生應(yīng)告知患者重新掛醫(yī)?；蜃再M(fèi)號。

三、門診墊付費(fèi)用返傳結(jié)算流程

職工發(fā)生工傷后，認(rèn)定工傷前在醫(yī)院就醫(yī)時不能刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只能先墊付門診醫(yī)療費(fèi)用。認(rèn)定工傷后，工傷職工要先到分中心進(jìn)行門診就醫(yī)登記，然后到醫(yī)院采用“門診返傳結(jié)算”的方式報銷門診墊付費(fèi)用，其流程是：

1.查找原墊付費(fèi)用明細(xì)

工傷職工持原墊付票據(jù)和清單到醫(yī)院的指定窗口辦理“門診墊付費(fèi)用返傳結(jié)算”，窗口工作人員首先要依據(jù)工傷職工墊付票據(jù)調(diào)取醫(yī)院信息庫內(nèi)相對應(yīng)的費(fèi)用明細(xì)，核對金額。

2.門診刷卡掛號

窗口工作人員刷社會保障卡后，選擇“工傷聯(lián)網(wǎng)墊付返傳”，系統(tǒng)自動判斷是否符合返傳結(jié)算條件，不符合的系統(tǒng)提示原因，窗口工作人員告知工傷職工到參保分中心報銷墊付費(fèi)用;符合條件的，窗口工作人員繼續(xù)選擇“工傷”或“職業(yè)病”(系統(tǒng)都有提示或患者選擇)，系統(tǒng)自動判斷后，不成功的顯示掛號失敗原因;成功的掛號流程完成。

3.費(fèi)用分割

對原墊付費(fèi)用明細(xì)按照醫(yī)院現(xiàn)執(zhí)行的目錄重新分割，區(qū)分出可申報的費(fèi)用和自費(fèi)的費(fèi)用。原墊付的掛號費(fèi)用要轉(zhuǎn)換成現(xiàn)行目錄中相對應(yīng)的掛號編碼。

4.上傳費(fèi)用和結(jié)算明細(xì)

加注費(fèi)用發(fā)生時間和回傳結(jié)算標(biāo)志，上傳費(fèi)用和結(jié)算明細(xì)。

5.退費(fèi)和重新收費(fèi)，打印門診票據(jù)

費(fèi)用和結(jié)算明細(xì)上傳成功后，醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)將原墊付的掛號和門診票據(jù)全退，然后按重新分割后的票據(jù)金額和掛號再收取相應(yīng)的費(fèi)用。

四、正常住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

工傷職工持醫(yī)院開具的《住院證，到參保分中心辦理《天津市工傷保險住院資格確認(rèn)書后，在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理工傷保險聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù)。聯(lián)網(wǎng)的費(fèi)用由醫(yī)院負(fù)責(zé)“傷與病”的分開，并分別向醫(yī)保和工傷保險上傳費(fèi)用和結(jié)算明細(xì)。

五、延遲住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

職工在發(fā)生工傷后，認(rèn)定工傷前在醫(yī)院住院就醫(yī)時不能辦理工傷住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，認(rèn)定工傷后，工傷職工要先到分中心開具《天津市工傷保險延遲住院資格確認(rèn)書，醫(yī)院采用“延遲住院結(jié)算”的方式退回應(yīng)由工傷保險基金支付的住院費(fèi)用，其流程是：

1.分中心開具《天津市工傷保險延遲住院資格確認(rèn)書，開具的住院時間為票據(jù)和明細(xì)中實(shí)際住院開始時間。

2.工傷職工持住院墊付票據(jù)和分中心開具的《天津市工傷保險延遲住院資格確認(rèn)書到醫(yī)院指定窗口辦理“延遲住院結(jié)算”。窗口工作人員下載《天津市工傷保險延遲住院資格確認(rèn)書。

3.窗口工作人員通過住院墊付票據(jù)號或住院號調(diào)取墊付的住院費(fèi)用明細(xì)，對原墊付費(fèi)用明細(xì)(原都按自費(fèi)處理)按照醫(yī)院現(xiàn)執(zhí)行的目錄重新分割，區(qū)分出可申報的費(fèi)用和自費(fèi)的費(fèi)用。

4.按下載的《天津市工傷保險延遲住院資格確認(rèn)書編號信息上傳重新分割后的住院費(fèi)用明細(xì)和結(jié)算明細(xì)。

5.費(fèi)用和結(jié)算明細(xì)上傳成功后，醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)將原墊付的住院票據(jù)金額全退。然后按重新分割后的票據(jù)金額打印新的住院票據(jù)，再收取相應(yīng)的費(fèi)用。

六、審核流程

聯(lián)網(wǎng)的費(fèi)用由工傷職工參保所屬分中心的審核。結(jié)算中心對分中心審核的費(fèi)用按醫(yī)院進(jìn)行匯總。結(jié)算中心受理醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用的調(diào)整支付申請。

七、醫(yī)院下載支付信息

聯(lián)網(wǎng)的費(fèi)用審核后將按6%暫扣考核預(yù)留金，結(jié)算中心在每月4日匯總后，醫(yī)院可以下載《天津市工傷保險醫(yī)療費(fèi)申請支付單(見附件)和《天津市工傷保險醫(yī)療費(fèi)審核支付名冊。核對無誤蓋章后，每月10日報結(jié)算中心。

八、支付

市社保中心每月20日對醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用進(jìn)行支付。