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為了貫徹落實《山西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》（晉政發(fā)［2009］25號）精神，進一步加強和規(guī)范我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，維護參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省當前實際情況，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、定點醫(yī)療機構(gòu)的準入

（一）申請定點醫(yī)療機構(gòu)應具備的條件。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準，并在所在地衛(wèi)生行政部門備案的有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，均可申請，并具備以下條件：

1、經(jīng)衛(wèi)生行政部門評審具有級別的醫(yī)療機構(gòu)；社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)符合城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）基本標準。

2、能夠建立與基本醫(yī)療保險管理服務相適應的內(nèi)部管理制度，配備醫(yī)療保險專職管理人員，配備與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的計算機等專用設備，實行了醫(yī)療費用清單制。

3、有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度和對醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育制度。

4、嚴格執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策，并經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格，有健全的財務制度。

5、符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃。

6、從業(yè)人員全部參加社會保險。

（二）申請定點醫(yī)療機構(gòu)應提供的材料。愿意承擔城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構(gòu)，應按要求填寫《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》和附有關(guān)材料，向人力資源和社會保障部門提出書面申請（附電子文檔），并提供以下材料：

1、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書。

2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復印件。

3、衛(wèi)生行政部門印發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)評審文件或證書原件及復印件。

4、營利性醫(yī)療機構(gòu)提供《營業(yè)執(zhí)照》副本原件及復印件。

5、一級以下和營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)證書技術(shù)職務復印件。

6、與基本醫(yī)療保險相關(guān)的內(nèi)部管理、工作制度和從業(yè)人員參加社會保險的有關(guān)證明。

7、上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力。

8、食品藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格證明。

9、地理位置圖和醫(yī)療機構(gòu)平面布局圖。

10、人力資源和社會保障部門和衛(wèi)生部門規(guī)定的其它材料。

（三）醫(yī)療機構(gòu)定點資格的認定。醫(yī)療機構(gòu)定點資格由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責認定。省直管單位醫(yī)療機構(gòu)定點資格由省人力資源和社會保障行政部門負責認定。定點資格認定工作原則上采取相對集中的方式，按照材料受理、實地考察、研究審定、社會公布4個步驟進行。從受理之日起，在30個工作日完成定點醫(yī)療機構(gòu)資格認定工作。

1、材料受理。人力資源和社會保障行政部門對醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定提供的申報定點材料進行初審，對申報材料不齊全的，工作人員應一次性告知；對初審申報材料齊全且符合規(guī)定的，應給予登記受理。

2、實地考察。由人力資源和社會保障行政部門牽頭，衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有關(guān)人員參加，對申請定點的醫(yī)療機構(gòu)進行實地考察，形成醫(yī)療機構(gòu)定點資格考察報告。

3、研究確定。人力資源和社會保障部門召集考察組相關(guān)人員，聽取考察情況匯報，集體研究確定定點資格。對確定的醫(yī)療機構(gòu)，由人力資源和社會保障部門下發(fā)《定點醫(yī)療機構(gòu)資格認定的通知》和頒發(fā)《定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》。

4、社會公布。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門在7個工作日內(nèi)將定點醫(yī)療機構(gòu)名單通過人力資源和社會保障部門網(wǎng)站或其他形式向社會公布，并報省人力資源和社會保障行政部門備案。

（四）定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議的簽訂。取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，按照定點醫(yī)療機構(gòu)管理有關(guān)要求，完成計算機聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)保政策宣傳欄制作等事宜，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)驗收合格，簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議，發(fā)放全省統(tǒng)一的《定點醫(yī)療機構(gòu)標牌》。

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議的續(xù)簽與終止。協(xié)議有效期為一年，協(xié)議期滿后愿意繼續(xù)作為定點醫(yī)療機構(gòu)的，應當在協(xié)議期滿前3個月向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出續(xù)簽服務協(xié)議申請。逾期未提出申請的，視為自動放棄，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自協(xié)議期滿之日起終止。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂或解除、終止協(xié)議的，分別報省、市人力資源和社會保障行政部門備案。

二、定點醫(yī)療機構(gòu)的管理

醫(yī)療機構(gòu)取得定點資格并簽訂服務協(xié)議后，參保人員持醫(yī)療保險憑證，可在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予支付。

（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策。定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，制定并落實城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的各項管理措施。認真執(zhí)行山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍支付標準；在診療過程中嚴格按照因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理控制醫(yī)療費用，努力減輕參保人員的醫(yī)療負擔。

（二）嚴格遵守處方管理規(guī)定。嚴格遵守《處方管理辦法》，特別是藥品處方限量（急性病3－5天、慢性病7－10天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種）的管理規(guī)定。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥，不得加以限制。藥品來源必須符合國家和省規(guī)定的主渠道進藥。

（三）健全內(nèi)部管理制度和監(jiān)控機制。定點醫(yī)療機構(gòu)應建立健全醫(yī)療服務、醫(yī)療收費等內(nèi)部管理制度和監(jiān)控機制。定期或不定期的公布定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用信息，特別是要加強大型檢查項目和特殊醫(yī)用材料使用信息與費用信息的發(fā)布，同時要向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)反饋。要保證參保人員的消費知情權(quán)，嚴格控制參保人員個人自費比例，在使用自費醫(yī)療服務項目和藥品時，要征得參保人員或親屬（委托人）的同意。

（四）做好定點醫(yī)療機構(gòu)服務管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要確定一名院級領導，配備專職管理人員，負責醫(yī)療保險工作，制定執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，協(xié)同人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)療服務管理相關(guān)工作。承擔省內(nèi)異地安置和轉(zhuǎn)診人員就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，要納入日常醫(yī)療保險服務管理工作范圍。對參保人員住院病歷等資料要單獨管理，發(fā)生的住院醫(yī)療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。在顯著位置上懸掛統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)》標牌，統(tǒng)一設置基本醫(yī)療保險政策宣傳欄、投訴箱、就醫(yī)流程。有條件的，還應設立基本醫(yī)療保險專用診室及掛號、劃價、取藥窗口。

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核，定點醫(yī)療機構(gòu)要向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用由財政和稅務部門規(guī)定的收費票據(jù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應按照協(xié)議約定，及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對冒名頂替、掛床、分解住院以及超出醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。對平均住院醫(yī)療費用畸高的，要增加抽檢病歷數(shù)量，對疑點的重點病歷要建檔、重審。對過度治療、濫用藥品的要追究醫(yī)師的責任，建立誠信檔案。

（六）定點醫(yī)療機構(gòu)實行年度考核、分級管理和年檢制度。年度考核、分級管理和年檢由人力資源和社會保障部門負責，還可邀請有關(guān)部門、專家和參保人員參加。

年度考核要嚴格按照《定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法》和醫(yī)療服務協(xié)議進行，對落實醫(yī)療保險政策法規(guī)、就醫(yī)管理、醫(yī)療服務質(zhì)量管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險基礎管理等進行考核，要進行參保人員滿意度調(diào)查，并結(jié)合平時檢查或抽查情況綜合評定。對年度考核達標的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與之續(xù)簽服務協(xié)議；對年度考核評定分值較低，考核為倒數(shù)幾位的，要予以通報、進行整改。對年度考核為優(yōu)秀的，可采取相應的激勵措施。

分級管理是在年度考核的基礎上對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價。按照統(tǒng)一規(guī)范的分級評定標準，將定點醫(yī)療機構(gòu)評價為4個等級（AAA級、AA級、A級，沒有級別），并實施相應的管理措施。評價分級堅持公開、公正的原則，分別制定評價指標，經(jīng)過審核、評定、公示、備案、公布等環(huán)節(jié)。A級的資格審核和評價由市人力資源社會保障部門評定，AA級和AAA級的資格審核和評價由市級推薦，省人力資源社會保障部門統(tǒng)一組織評定。

年檢制度是在年度考核和評價的基礎上對定點資格連續(xù)性的核定。對符合定點條件的，在《定點資格證書》中簽注年檢合格意見；對不符合定點條件的簽注年檢不合格意見?！抖c資格證書》有效期為3年，期滿前應在20個工作日內(nèi)向人力資源和社會保障行政部門提出定點資格認定申請。《定點資格證書》由省人力資源和社會保障部門統(tǒng)一制定。

（七）定點醫(yī)療機構(gòu)的變更手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、法定代表人、單位性質(zhì)、所有制形式、地址、醫(yī)療機構(gòu)評審等級等項目變更時，應在衛(wèi)生部門和相關(guān)部門審核變更后，在15個工作日向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門申請變更，并提供《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等變更相關(guān)手續(xù)。經(jīng)營地址變更時，需實地考察核實新地址。未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)暫停其定點服務。

三、定點醫(yī)療機構(gòu)資格的退出

定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險規(guī)定的，統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門對情節(jié)較輕的，予以通報批評和警告；對情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的，停止其為參保人員提供醫(yī)療服務。定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，取消定點資格，被取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，兩年內(nèi)不受理其定點資格的申請。

（一）被衛(wèi)生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過年度校驗，不符合定點條件的。

（二）將科（診）室出租、承包并為承租科（室）、分支機構(gòu)或零售藥店提供IC卡劃卡服務的；擅自將協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)納入定點醫(yī)療服務范圍的。

（三）偽造病歷、虛假住院、串換藥品、以藥易物、誘導住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費等騙取醫(yī)療保險基金的。

（四）違反藥品和物價管理規(guī)定的，對參保人員就醫(yī)收費普遍高于其他人群的。

（五）參保人員持用偽造且外觀上足以辨認的參保身份憑證，仍予受理的。

（六）違反醫(yī)療保險規(guī)定，在社會上造成不良影響的。

（七）一年內(nèi)因涉及醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和嚴重違規(guī)受衛(wèi)生行政部門處罰一次以上的。

（八）年度考核評價為不達定點標準的。

四、其他

（一）各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門按照本《通知》要求，對已取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范，符合定點資格的，報省人力資源和社會保障廳備案。

（二）對已取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，未通過衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機構(gòu)級別評審的，要抓緊時間進行評審，到31日仍未取得相應級別評審的，原則上取消其定點資格。

（三）人力資源和社會保障部門和衛(wèi)生部門要以人為本，改變作風，樹立形象，服務基層，想服務對象所想，急服務對象所急，辦服務對象所需，為他們排憂解難。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要簡化操作程序，提高辦事效率，及時結(jié)算符合規(guī)定的費用，共同做好醫(yī)療保險服務管理工作。