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基本醫(yī)療保險的結(jié)算方式包括：

1、應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費(fèi)用的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算；

2、一般住院基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)單元并結(jié)合住院門診的人次比標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；

3、門診費(fèi)用和藥物費(fèi)用由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。

上海市醫(yī)療保險局關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法》的通知

各有關(guān)單位：現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。二年十一月十五日上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法為加強(qiáng)本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的支出管理，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》，制定本辦法。一、基本醫(yī)療

各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

二年十一月十五日

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法

為加強(qiáng)本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的支出管理，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》，制定本辦法。

一、基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的管理

本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的費(fèi)用結(jié)算工作，由市醫(yī)療保險局（以下簡稱市醫(yī)保局）統(tǒng)一管理。

（一）區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的初審；市醫(yī)保局負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的終審；市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心），根據(jù)市醫(yī)保局的審核決定，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費(fèi)用的撥付。

（二）職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店所發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店向其所在的區(qū)縣醫(yī)保辦申請結(jié)算。

（三）職工在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在本市因院前急救等原因發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由職工持有關(guān)資料向區(qū)縣醫(yī)保辦申請結(jié)算。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算

（一）門診急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

1．職工的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，屬于個人醫(yī)療帳戶支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從職工的個人醫(yī)療帳戶中劃扣；個人醫(yī)療帳戶不足支付部分，由職工個人自負(fù)，自負(fù)部分予以計入門診急診自負(fù)費(fèi)用段；超出門診急診自負(fù)費(fèi)用段的醫(yī)療費(fèi)用中，屬于地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）支付的醫(yī)療費(fèi)用予以記帳，其余部分由個人自負(fù)。記帳以及從個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請結(jié)算，其余醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向職工收取。

2．職工按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，應(yīng)由個人醫(yī)療帳戶支付的，由定點(diǎn)零售藥店從職工的個人醫(yī)療帳戶中劃扣，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請結(jié)算。

（二）門診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

1．職工的門診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和附加基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記帳；屬于個人醫(yī)療帳戶支付的費(fèi)用，從其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金中劃扣。記帳和從個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請結(jié)算；其余醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向職工收取。

2．家庭病床醫(yī)療，建床不足6個月的，撤床時由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；建床6個月以上的，每滿6個月或撤床時由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3．職工進(jìn)行家庭病床醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)其病情適當(dāng)收取預(yù)交費(fèi)。具體標(biāo)準(zhǔn)由市衛(wèi)生局、市醫(yī)保局另行制訂。

（三）住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

1．職工的住院或急診觀察室留院觀察發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記帳；屬于個人醫(yī)療帳戶支付的，從其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金中劃扣。記帳和從個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請結(jié)算；其余醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向職工收取。

2．職工住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)其病情適當(dāng)收取預(yù)交費(fèi)。具體標(biāo)準(zhǔn)由市衛(wèi)生局、市醫(yī)保局另行制訂。

3．在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額累計計算。同一醫(yī)療保險年度內(nèi)多次住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療，若第一次住院或急診觀察室留院觀察發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的，則在以后住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療時收取起付標(biāo)準(zhǔn)不足部分醫(yī)療費(fèi)用。職工住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，若在轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的，則由轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取起付標(biāo)準(zhǔn)不足部分醫(yī)療費(fèi)用。

4．跨越醫(yī)療保險年度的住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用，按結(jié)算時的醫(yī)療保險年度的費(fèi)用結(jié)算。

5．職工在一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不足6個月的，出院時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；住院6個月以上的，每滿6個月或出院時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

6．職工因病情需要由急診觀察室留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院醫(yī)療后，急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，不單獨(dú)結(jié)算。

7．職工因工傷、職業(yè)病住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定予以記帳，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請結(jié)算。統(tǒng)籌基金和附加基金支付以外的其他費(fèi)用，向職工收取，不得劃扣個人醫(yī)療帳戶資金。

（四）其他

1．本市離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳后向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請結(jié)算。

2．職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳后向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請結(jié)算。

3．市醫(yī)保局規(guī)定職工須自費(fèi)的部分藥品、醫(yī)療材料等費(fèi)用以及不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店向職工收取。職工自費(fèi)的這部分費(fèi)用不得計入門診急診自負(fù)費(fèi)用段。

（五）匯總與申報

1．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按月匯總醫(yī)療保險費(fèi)用，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請結(jié)算。

2．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店根據(jù)職工醫(yī)療保險憑證、醫(yī)療項(xiàng)目、出院帳單或門診急診醫(yī)藥費(fèi)用等資料，填寫費(fèi)用結(jié)算表和支付憑證。計算機(jī)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、報表數(shù)據(jù)和支付憑證數(shù)據(jù)三者必須一致。報表和支付憑證具體填寫方法見附件。

3．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦申請結(jié)算。

4．參保職工中享受市級保健待遇的人員，在市衛(wèi)生局指定的干部門診或病房發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫相應(yīng)的報表和支付憑證，直接向市醫(yī)保局申請結(jié)算，同時報送市干部保健管理部門。

（六）結(jié)算審核

1．區(qū)縣醫(yī)保辦在收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提交的結(jié)算報表后的10個工作日內(nèi)，按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并作出初審決定。

2．區(qū)縣醫(yī)保辦可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供病歷、處方、費(fèi)用清單等有關(guān)資料。經(jīng)審核準(zhǔn)予支付的，區(qū)縣醫(yī)保辦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店報來的“支付憑證”上的“區(qū)縣醫(yī)保辦審核意見”欄簽字、蓋章，報市醫(yī)保局進(jìn)行終審；經(jīng)審核不予支付的，區(qū)縣醫(yī)保辦提出初步處理意見，報市醫(yī)保局進(jìn)行終審。

3．區(qū)縣醫(yī)保辦在初審結(jié)束后，對結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，填寫定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算區(qū)縣匯總表，報送市醫(yī)保局。

4．市醫(yī)保局在收到區(qū)縣醫(yī)保辦的初審決定之日起10個工作日內(nèi)，根據(jù)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。

5．準(zhǔn)予支付的，市醫(yī)保局在“支付憑證”上的“市醫(yī)保局審定意見”欄簽字、蓋章，通知市醫(yī)保中心予以支付。

6．暫緩支付的，市醫(yī)保局在決定暫緩支付之日起90日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定。

7．不予支付的，市醫(yī)保局通過區(qū)縣醫(yī)保辦將決定通知有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店。不予支付的費(fèi)用由有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店自行負(fù)擔(dān)。

（七）醫(yī)療保險費(fèi)用的撥付

經(jīng)市醫(yī)保局審核準(zhǔn)予支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店申報的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保中心在核準(zhǔn)之日起7個工作日內(nèi)予以撥付。

三、零星報銷

（一）申報

1．職工在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在本市因院前急救、醫(yī)療保險憑證報損或者報失期間急診等原因，所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險基金和附加基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，先由職工個人墊付，然后由職工本人憑其醫(yī)療保險憑證以及身份證、門診急診病歷（或復(fù)印件）、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)等有關(guān)資料，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦報銷。如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在出具上述資料的同時，還必須出具被委托人的身份證。

2．職工零星報銷應(yīng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具收據(jù)之日起的3個月內(nèi)申請。零星報銷的醫(yī)療費(fèi)用按費(fèi)用結(jié)算時所在醫(yī)保年度的醫(yī)療費(fèi)用處理。

3．市醫(yī)保局另行規(guī)定的有關(guān)人員的醫(yī)療費(fèi)用，直接到市醫(yī)保局申請零星報銷。

（二）審核與支付

1．區(qū)縣醫(yī)保辦在收到職工提交的零星報銷的有關(guān)資料后，按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，對應(yīng)由統(tǒng)籌基金、個人醫(yī)療帳戶資金和附加基金支付的費(fèi)用，向職工支付現(xiàn)金，并分別立帳；同時對應(yīng)計入由門診急診自負(fù)費(fèi)用段的費(fèi)用予以計入；在審核中有疑問的，可將申報資料退回職工，并說明理由，或者報請市醫(yī)保局進(jìn)行審核。

2．區(qū)縣醫(yī)保辦按月匯總零星報銷費(fèi)用，根據(jù)有關(guān)資料填寫零星報銷結(jié)算報表和支付憑證，報送市醫(yī)保局。由市醫(yī)保局按有關(guān)規(guī)定審核后予以支付。

《社會保險法》第二十九條

參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。