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社會(huì)保險(xiǎn)法基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何結(jié)算
來源：法律編輯整理 時(shí)間： 2023-03-31 16:00:12 425 人看過

參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算，此謂“直接結(jié)算”。該制度的確立，改變了過去先由參保人支付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后再就其中應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的做法，極大方便了參保人員。

一、結(jié)算程序

(一)住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。

經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳，即時(shí)結(jié)算。

(二)急診結(jié)算程序

參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。

(三)異地安置人員結(jié)算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費(fèi)

用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費(fèi)用清單等在規(guī)定日期到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

(四)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算

1、參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長簽字，報(bào)市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。

3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用。

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    養(yǎng)老保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，是社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中最重要的險(xiǎn)種之一。所謂養(yǎng)老保險(xiǎn)(或養(yǎng)老保險(xiǎn)制度)是國家和社會(huì)根據(jù)一定的法律和法規(guī)，為解決勞動(dòng)者在達(dá)到國家規(guī)定的解除勞動(dòng)義務(wù)的勞動(dòng)年齡界限，或因年老喪失勞動(dòng)能力退出勞動(dòng)崗位后的基本生活而建立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》的5項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度中，養(yǎng)老保險(xiǎn)作為覆蓋面最廣、建立時(shí)間最長、基金總量最大的一個(gè)險(xiǎn)種，和廣大人民群眾生活息息相關(guān)，這里就《社會(huì)保險(xiǎn)法》中養(yǎng)老保險(xiǎn)部分重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀。第十九條個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。個(gè)人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，基本養(yǎng)老金分段計(jì)算、統(tǒng)一支付。具體辦法由國務(wù)院規(guī)定?！窘庾x】本條系關(guān)于個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的勞動(dòng)者基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)以及退休后基本養(yǎng)老金計(jì)發(fā)的規(guī)定。1。參保人員跨省流動(dòng)就業(yè)的，由原參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具參保繳費(fèi)憑證，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系應(yīng)隨同轉(zhuǎn)
    2023-06-09
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  • 鄭州外來工基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度
    今后在鄭州，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來務(wù)工者再也不用為沒錢看病而發(fā)愁了。來自鄭州市人力資源和社會(huì)保障局的消息顯示，鄭州市將建立外來務(wù)工人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，把包括農(nóng)民工在內(nèi)的首批10萬外來務(wù)工人員納入醫(yī)保范圍，大病住院每人每年最高可報(bào)銷10萬元，而保費(fèi)由用人單位全部承擔(dān)。據(jù)調(diào)查，作為省會(huì)城市，鄭州目前有110萬外來務(wù)工人員忙碌在各行各業(yè)，長期以來游離于城市醫(yī)保體系，面臨著健康與醫(yī)療無保障的雙重困境。針對(duì)外來務(wù)工人員實(shí)際需要，外來務(wù)工人員醫(yī)保與原有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保相比，最大的不同在于參保者個(gè)人無需繳費(fèi)，而是由用人單位全部承擔(dān)。外來務(wù)工人員醫(yī)保遵循"低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期"的原則，重點(diǎn)解決他們進(jìn)城務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問題。按照規(guī)定，參保外來務(wù)工人員大病住院，凡符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院和門診規(guī)定病種費(fèi)用在內(nèi)，每人每年最高可報(bào)銷10萬元。"凡具有農(nóng)村戶籍，在國家規(guī)定勞動(dòng)年齡內(nèi)且有勞動(dòng)能
    2023-05-01
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  • 社?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的職工參保范圍
    基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍可以參考一下資料：1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷＆＆納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。甲類藥物是指全國基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。＆＆乙類藥物目錄由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)自身情況調(diào)整，這類藥物先由職工支付一定比例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。＆＆以下藥品不在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍：（1）主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；（2）部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；（6）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。＆＆2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷＆＆基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目應(yīng)符合以下
    2023-02-23
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  • 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)條例
    職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策醫(yī)療保險(xiǎn)條例介紹職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)城鎮(zhèn)所有用人單位和職工;以強(qiáng)制參保為原則的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容有：1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍是城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員也要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。用人單位繳費(fèi)水平按照當(dāng)?shù)毓べY總額的6%左右確定。目前，用人單位繳費(fèi)率全國平均為7.43%，最低的為3%，較高的如上海、北京分別達(dá)
    2023-05-05
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  • 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何申請(qǐng)
    (一)服務(wù)對(duì)象醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二)申請(qǐng)條件：1、符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域規(guī)劃，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn);2、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;3、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省(自治區(qū)、直轄市)物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格;4、配備了必要的管理人員和設(shè)備，有穩(wěn)定的經(jīng)營場(chǎng)所，經(jīng)營面積達(dá)200平方米以上。5、嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。(三)審批流程1、申請(qǐng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)表，提交申請(qǐng)材料;2、受理。符合條件的予以受理;3、核查?，F(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)療環(huán)境及服務(wù)情況，核實(shí)申請(qǐng)材料;4、審核。是否符合我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)要求;5、批準(zhǔn)。符合條件的予以批準(zhǔn)并印發(fā)定點(diǎn)文書。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)批文與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)。(四)申請(qǐng)材料1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表2、執(zhí)業(yè)許可證(副
    2023-05-30
    401人看過
  • 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源
    社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括疾病補(bǔ)助金和健康照顧，即對(duì)醫(yī)療、特別醫(yī)療、門診、住院療養(yǎng)、家庭護(hù)理服務(wù)和藥品供應(yīng)等的費(fèi)用給付。一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)以收定支，收支平衡。主要是由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其它資金等五部分構(gòu)成。（一）行政機(jī)關(guān)由各級(jí)財(cái)政安排。（二）財(cái)政供給的事業(yè)單位由各級(jí)財(cái)政視財(cái)政補(bǔ)助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支。（三）企業(yè)在職工福利費(fèi)中開支。（四）進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的60％為基數(shù)繳納。（五）掛編、請(qǐng)長假、未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由原單位代收代繳。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理
    2023-06-08
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#保險(xiǎn)法
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    社會(huì)保險(xiǎn)是國家通過立法的形式，由社會(huì)集中建立基金，以使勞動(dòng)者在年老、患病、工傷、失業(yè)、生育等喪失勞動(dòng)能力的情況下能夠獲得國家和社會(huì)補(bǔ)償和幫助的一種社會(huì)保障制度。 社會(huì)保險(xiǎn)是國家根據(jù)憲法所制定的基本社會(huì)政策，社會(huì)保險(xiǎn)具有法定性、保障性、互濟(jì)性... 更多>

    #社會(huì)保險(xiǎn)
    相關(guān)咨詢
    • 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是不是社保
      江西在線咨詢 2024-05-12
      基本醫(yī)療保險(xiǎn)不是社保。原因如下：1、醫(yī)保是包含在社保里的社保是社會(huì)保險(xiǎn)的簡稱，主要包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)，也就是常說的“五險(xiǎn)”；2、其中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)就是醫(yī)保，只要單位幫忙交了社保，就不用再自己單獨(dú)買醫(yī)保?；踞t(yī)療保險(xiǎn)包括以下：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度。
    • 社會(huì)保險(xiǎn)法醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)上限
      甘肅在線咨詢 2022-03-19
      第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn) 第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第八十六條用人單位未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾
    • 2022年基本醫(yī)療保險(xiǎn)該怎么結(jié)算
      臺(tái)灣在線咨詢 2022-12-03
      根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十九條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算，此謂“直接結(jié)算”。該制度的確立，改變了過去先由參保人支付全部醫(yī)療
    • 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算怎么報(bào)銷
      遼寧在線咨詢 2023-03-14
      1、辦理人提交報(bào)銷單據(jù)等材料到社保機(jī)構(gòu)受理； 2、受理部門自收到申請(qǐng)材料，進(jìn)行審核，結(jié)算，支付工作； 3、社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)申請(qǐng)的，申請(qǐng)人領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單后，予以報(bào)銷。
    • 怎么按最低基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人如何繳納基本醫(yī)療
      山東在線咨詢 2022-02-15
      首先，各統(tǒng)籌地區(qū)要確定一個(gè)適合當(dāng)?shù)芈毠へ?fù)擔(dān)水平的個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，一般為工資收入的2％，有條件的地區(qū)也可以適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)的比例。 其次，由個(gè)人以本人工資收入為基數(shù)，按規(guī)定的當(dāng)?shù)氐膫€(gè)人繳費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)該指出不是按本人基本工資或標(biāo)準(zhǔn)工資為基數(shù)，而是按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計(jì)口徑為基數(shù)，即以全部工資性收入，包括各類獎(jiǎng)金、勞務(wù)收入和實(shí)物收入等所有工資性收入為基數(shù)，乘