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從貴陽市人力資源和社會保障局獲悉，2011年貴陽市針對各種違規(guī)騙保行為，加大了處罰力度。在貴陽市人社局和衛(wèi)生局聯(lián)手開展的四類醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項檢查中，137家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被責(zé)令整改，占被檢查醫(yī)院總數(shù)的71％。

七成醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)，這無疑是個很高的比例。事實上，所有的違規(guī)其實都意味著醫(yī)?；饘⒁虼藢敻陡叩拇鷥r，對于一種保險制度而言，大量的違規(guī)的確難免令醫(yī)保難堪重負(fù)。從這個意義上說，對于醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的整改，自然不無必要。

不過，有句話叫做法不責(zé)眾，當(dāng)醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象如此普遍時，僅僅是整改，其實未必能堵住所有的窟窿，醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象為何會如此普遍，的確也有從機(jī)制上反思與理順的必要。在筆者看來，普遍的醫(yī)保違規(guī)中其實也要一分為二來看，其中有醫(yī)保制度不公平所引發(fā)的，同樣也有醫(yī)保制度不合理所導(dǎo)致。

例如，從離休干部的醫(yī)保違規(guī)來看，對于享受著過高的醫(yī)保待遇的群體來說，不用白不用的思想自然極其盛行，于是，這類醫(yī)保被用于人情，借給他人使用，也就必然相當(dāng)普遍，反正不用自己花錢，還能落個人情，何樂不為呢？而對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，只要有人付費，自然也不會有嚴(yán)格監(jiān)管付費卡是否其本人的動力。享受過高醫(yī)保待遇的群體成為醫(yī)保違規(guī)的人群，自然也就并不意外。而從醫(yī)保的公平性來看，這樣的超高待遇本身其實就是對醫(yī)保制度的不利因素，對于過高醫(yī)保待遇的適當(dāng)調(diào)整與回歸公平，不僅有望消除特權(quán)，同時也有望避免醫(yī)保陷入公地悲劇。

而其他類型的醫(yī)保違規(guī)，說白了其實是個人將自己的醫(yī)保福利讓度與其他不享受醫(yī)保的群體。例如，一個家庭中，可能只有一個人有醫(yī)保，于是家庭其他成員看病時，都使用同一張醫(yī)?？?，這類醫(yī)保違規(guī)其實同樣需要個人承擔(dān)相當(dāng)?shù)闹Ц侗壤?，盡管乍一看來也屬違規(guī)，但對于這類情形，卻不宜簡單的禁止。事實上，醫(yī)保本應(yīng)是個普惠性的制度，當(dāng)還有人群無緣醫(yī)保時，通過變通的方式將他們提前納入，未嘗不是醫(yī)保的應(yīng)盡之責(zé)。不過，雖然醫(yī)保的覆蓋面還相當(dāng)有限，國人能夠從醫(yī)保制度中獲得的保障也還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。所幸的是，由于婚姻家庭的存在，一個家庭中人人都與醫(yī)保無緣的概率畢竟大大降低了。從這個角度來看，既然由于種種原因，現(xiàn)行醫(yī)保并沒能做到真正意義上的全民覆蓋，而僅僅為部分群體享有。假如能夠讓家庭成員共享醫(yī)?？ǖ脑?，無疑是讓醫(yī)保福利有效的惠及了更多的群體。而對于一個家庭而言，每個家庭成員都是同等重要的，家庭成員的健康也不僅是個人的事，而是關(guān)系到整個家庭幸福的頭等大事，在看病求醫(yī)這個問題上，家庭成員之間不會有你我之分。既然如此，老公的醫(yī)?？ɡ掀庞?，或是老爸的醫(yī)?？ㄅ畠河?，其實完全屬于家庭經(jīng)濟(jì)自我裁量的范疇，不必認(rèn)定為違規(guī)。

綜上所述，醫(yī)保違規(guī)普遍其實有著多重因素，只有遏止過高的醫(yī)保福利所導(dǎo)致的違規(guī)，并將家庭互助式醫(yī)保認(rèn)定為合規(guī)，醫(yī)保制度更加合理與公平了，醫(yī)保才不必陷入對違規(guī)現(xiàn)象的疲于應(yīng)對。

醫(yī)保能套現(xiàn)

現(xiàn)象：即便沒病沒災(zāi)，拿一張醫(yī)?？ㄉ厢t(yī)院，照樣能檢查、開藥、治療。雖然這一切都是假的，卻能把卡里的金額變成真金白銀。日前，鄭州一家醫(yī)院被曝與參保人勾結(jié)，非法套現(xiàn)醫(yī)?；?。初步調(diào)查，醫(yī)院3年來涉嫌詐騙、違規(guī)案件共28人次，涉案金額已追回14余萬元。

案情雖然浮出水面，但奔走呼告3年之久的舉報人依然不依不饒。因為根據(jù)有關(guān)司法解釋，單位進(jìn)行保險詐騙數(shù)額在5萬元以上的，屬于數(shù)額較大。這一初步追回金額就達(dá)14萬元的醫(yī)保套現(xiàn)案，涉案總額肯定小不了。但對這么一個大案子，3年來相關(guān)部門一直未給出明確處理結(jié)果。是輕描淡寫，還是別有隱情？

醫(yī)保套現(xiàn)，固然與一些參保人將死錢用活變成現(xiàn)錢實際等認(rèn)識誤區(qū)有關(guān)，這給一些人以可乘之機(jī)。但要把醫(yī)保卡變成提款機(jī)，再挖空心思也要通過醫(yī)保程序，這顯然僅憑醫(yī)保系統(tǒng)外的參保人、詐騙者的能耐還不夠。即從住院套現(xiàn)看，給沒病的人甚至壓根沒來醫(yī)院的人編造病歷、開出處方、進(jìn)行治療，這么多環(huán)節(jié)要走得下去，需要醫(yī)院有關(guān)人員的全程配合。沒有操作層面的內(nèi)鬼，套出醫(yī)?；鹗遣豢赡芡瓿傻娜蝿?wù)。

再者，從監(jiān)管層面看，盡管存在制度漏洞，但目前醫(yī)保體系中關(guān)于防范騙保、套現(xiàn)的規(guī)定還是比較完善的。只要認(rèn)真執(zhí)行，雖難免有漏網(wǎng)之魚，總不至于出大紕漏。如果沒有監(jiān)管環(huán)節(jié)的失守，甚至出現(xiàn)一些參與分肥的內(nèi)鬼，套現(xiàn)斷不會曠日持久、愈演愈烈，發(fā)展為涉及數(shù)十人的騙保大案。一位參與辦案的干警直言案子水很深，一查很后怕，其中的暗示不言而喻。

這背后到底存在怎樣一潭黑水？侵吞公眾養(yǎng)命錢的蛀蟲到底是誰？輸送醫(yī)?；鸬睦骀湕l究竟是如何運作的？面對嚴(yán)峻案情和這些未解之謎，這起醫(yī)保套現(xiàn)案不能就此打住，更不能辦成一樁無頭公案。

近年來，醫(yī)保套現(xiàn)在各地日益泛濫，收藥醫(yī)?？ㄈ″X之類的小廣告已成為一種新的城市牛皮癬，其背后則是吞噬醫(yī)保資金流的各種明溝暗渠。查處艱難的鄭州醫(yī)保套現(xiàn)案，既反映了醫(yī)保體制中的內(nèi)鬼開閘放水為害之烈，也暴露了打擊力度不夠、違法成本過低的治理軟肋。兩相對比之下，如何對內(nèi)外勾結(jié)套現(xiàn)騙保者嚴(yán)厲追責(zé)、重典治亂，不僅關(guān)系政府部門公信力，也事關(guān)公眾養(yǎng)命錢的安危。

現(xiàn)象：《廣州日報》曾報道，在廣州一些醫(yī)保定點藥店，市民能夠持醫(yī)?？ㄙ徺I醬油、毛巾等日用品，醫(yī)?？ǔ闪速徫锟?。但刷醫(yī)?？ㄏM藥店不提供購物小票，這讓有關(guān)單位無從查處。而根據(jù)相關(guān)規(guī)定，此類違規(guī)可處以3000元至10000元的罰款。

醫(yī)保資金是百姓的救命錢，直接關(guān)系廣大參保人的切實利益與生命健康安全。按規(guī)定，醫(yī)?？ㄖ荒苡脕碣徺I基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品，但是廣州部分醫(yī)保藥店把日生活用品大大方方擺上了醫(yī)藥柜臺。醫(yī)?？ㄗ兂闪舜蜥u油的購物卡，令人費解。應(yīng)該說，醫(yī)?？ㄗ兂少徫锟?，與參保人對醫(yī)?？毮苷J(rèn)識不清、只顧眼前小利益有關(guān)。但是，醫(yī)保定點藥店為了追求利益，將醫(yī)?？ó?dāng)成了搖錢樹，也與醫(yī)保監(jiān)管制度缺位有關(guān)。醫(yī)保監(jiān)管制度打醬油，對變味的醫(yī)保藥店視而不見，醫(yī)?？ㄈ绾尾怀纱蜥u油的購物卡？

保障參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康、有序發(fā)展，應(yīng)該是醫(yī)保監(jiān)管部門的責(zé)任。醫(yī)保資金管理、使用本應(yīng)有十分嚴(yán)格的程序。根據(jù)規(guī)定，醫(yī)保卡打醬油這類違規(guī)可處以3000元至10000元的罰款。但是，但藥店不提供打醬油的購物小票，讓有關(guān)單位無從查處。在我看來，這除了說明醫(yī)保定點藥店管理混亂，藥店惟利是圖以外，也暴露出醫(yī)保管理部門的監(jiān)管漏洞。正是因為有關(guān)部門對醫(yī)保資金使用缺乏有力監(jiān)督，才讓藥店鉆了空子?，F(xiàn)實生活中，不僅藥店鉆空子，還有醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療就診記錄，直接從醫(yī)保資金中套現(xiàn)。

按理說，醫(yī)保管理部門應(yīng)該認(rèn)真監(jiān)督醫(yī)保資金使用，但事實上由于體制的原因，醫(yī)保制度存在不少漏洞。醫(yī)保管理部門（一般是勞動保障部門）不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店的上級，彼此之間沒有行政隸屬關(guān)系。醫(yī)保管理部門與藥店之間只是委托合同關(guān)系，醫(yī)保資金是買醫(yī)保藥品，非醫(yī)保藥品，還是打醬油，都由藥店說了算。而且藥店可以把醫(yī)?？ù蜥u油的記錄銷毀得一干二凈。醫(yī)保管理部門受定點醫(yī)保醫(yī)院、醫(yī)保藥店點多面廣、人手缺乏及自身管理權(quán)限不足等因素的影響，對醫(yī)保資金使用監(jiān)管處于一種松散狀態(tài)。

而且現(xiàn)行的醫(yī)保監(jiān)管主要是對參保人員的醫(yī)療費用進(jìn)行監(jiān)督檢查，這種監(jiān)督檢查，主要是在醫(yī)院就診結(jié)束以后，對患者的病史與用藥情況進(jìn)行監(jiān)督。違規(guī)醫(yī)院可以憑借專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生知識，也完全擁有足夠的時間從中做手腳。這樣的監(jiān)管制度難免存在滯后性。由于監(jiān)管工作松散、滯后，又缺乏制度、法律保障，導(dǎo)致醫(yī)院瞞天過海，挪用、套取醫(yī)保資金的事情不斷發(fā)生。至于藥店讓參保群眾用醫(yī)?？ù蜥u油，更是缺乏有效監(jiān)管。即使藥店留有購物小票備查，藥店也可以偷梁換柱，把醬油替換成醫(yī)保藥品。而醫(yī)保管監(jiān)管部門對此根本沒有起到應(yīng)有的監(jiān)管作用。

因此，面對醫(yī)保卡變成購物卡的怪現(xiàn)象，醫(yī)保監(jiān)管部門肯定不能視而不見。除了追回違規(guī)使用的醫(yī)保資金以外，要對藥店加強(qiáng)職業(yè)道德教育，教育執(zhí)業(yè)人員從嚴(yán)自律，堅決取消違規(guī)藥店的醫(yī)保資格。更關(guān)鍵的是，要完善醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，把醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，堵住監(jiān)管漏洞，讓醫(yī)保事業(yè)回歸良性軌道。比如醫(yī)保藥店要姓藥，不能聽任他們隨意擺賣非醫(yī)療用品。再比如，對違規(guī)藥店執(zhí)行嚴(yán)厲處罰措施，等等。如果相關(guān)部門不完善制度設(shè)計，聽任醫(yī)保監(jiān)管制度繼續(xù)打醬油，醫(yī)保資金變成購物卡，甚至變成唐僧肉的問題只會水里按葫蘆，層出不窮。

斬斷利益鏈需打組合拳

醫(yī)?；鹱鳛橐豁椆不穑P(guān)系到廣大參保人員的切身利益。那么，如何斬斷醫(yī)?？ㄔp騙利益鏈？如何對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員實行有效監(jiān)管？在強(qiáng)監(jiān)管下如何兼顧參保人員看病的便利性？專家建議，從近期看，應(yīng)從三方面入手加大監(jiān)管力度以斬斷利益鏈，從長期看，則要繼續(xù)深化醫(yī)療體制改革，進(jìn)一步提高我國醫(yī)療保障水平。

一、規(guī)范門急診就醫(yī)管理，應(yīng)對處方用藥、門診委托代配藥、就醫(yī)記錄冊管理等問題進(jìn)行規(guī)范，要求定點醫(yī)院在參保人員掛號、就診等環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格核驗一卡一冊（醫(yī)保卡和就醫(yī)記錄冊）。對代為他人配藥的，定點醫(yī)院要按代配藥制度進(jìn)行登記。

二、為就醫(yī)次數(shù)和就醫(yī)費用設(shè)計科學(xué)便民的網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)。復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院教授梁鴻表示，讓醫(yī)生對病人逐個核對身份證不太現(xiàn)實，也會大大增加病人的就醫(yī)時間，應(yīng)建立科學(xué)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，對不正常的醫(yī)?？ㄊ褂们闆r進(jìn)行監(jiān)控。

比如在限定時間內(nèi)超過某次數(shù)上限，或者就醫(yī)費用超過某額度，就對該賬號進(jìn)行停用和審查。而在上限次數(shù)和額度的設(shè)定上要經(jīng)過反復(fù)研究，上限太高，不利于保障醫(yī)保資金安全，太低則會影響參保者使用醫(yī)?？ǖ谋憷?。梁鴻表示。

據(jù)悉，上海市醫(yī)保監(jiān)管部門已形成對參保人員就醫(yī)行為進(jìn)行網(wǎng)上實時監(jiān)控、定期鎖定調(diào)查對象重點審核和宣傳預(yù)防教育相結(jié)合的系統(tǒng)管理模式，對認(rèn)定有違規(guī)行為的參保人員，按規(guī)定作出行政處理，對涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

最急迫和重要的是建立醫(yī)療保險誠信監(jiān)控機(jī)制。華東師范大學(xué)人口研究所副教授王大犇表示，在醫(yī)保改革中，一方面要建立參保人誠信監(jiān)控體系，另一方面要制定包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師在內(nèi)的醫(yī)保信用管理制度。對于嚴(yán)重違反醫(yī)保管理規(guī)定的人員，將其納入個人信用征信系統(tǒng)，增加違規(guī)人員的違規(guī)成本，從而促使大家自覺遵守醫(yī)保規(guī)定，維護(hù)醫(yī)?；鹄?。王大犇說。

此外，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)保詐騙案也折射出我國目前醫(yī)療保障水平不足等問題。對此，梁鴻表示，近年來我國在醫(yī)保制度建設(shè)方面取得了長足的進(jìn)展，但保障水平仍相對較低，在加強(qiáng)監(jiān)管的同時，要進(jìn)一步提質(zhì)擴(kuò)面，才能從根本上解決問題。