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通過(guò)復(fù)習(xí)肺動(dòng)脈栓塞案件的尸體解剖及臨床病歷資料，分析該類案件的臨床特點(diǎn)、病理學(xué)特點(diǎn)及規(guī)范性解剖，從而探討死亡發(fā)生的機(jī)制及參與因素。

肺栓塞（pe）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞是猝死的常見(jiàn)原因之一，本文通過(guò)對(duì)肺栓塞尸檢的分析，提出了規(guī)范的解剖是暴露肺栓塞死亡的尸檢特點(diǎn)、分析死亡機(jī)制的重要手段，從而借以明確死亡發(fā)生上的參與因素。

1材料與方法

1.1材料來(lái)源

我所1999年1月～2003年7月涉及死因鑒定案件（含尸檢材料及詳細(xì)的臨床資料）中肺動(dòng)脈栓塞猝死14例。

1.2臨床及尸檢材料

男3例，女10例。年齡：男43～75歲，女21～60歲。其中3例因交通事故多發(fā)傷治療中發(fā)病，6例為產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)病，7例因病入院中發(fā)病，其中膽囊炎、膽石癥膽囊切除1例，雙下肢靜脈曲張、大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)1例，直腸膿腫手術(shù)1例，下肢疼痛1例，發(fā)熱、咳嗽、心悸、氣短急診1例。尸檢肺血栓栓塞8例，羊水栓塞6例，尋找并發(fā)現(xiàn)栓子來(lái)源3例，合并其他病變5例。全部案例在死亡發(fā)生上均有不同程度的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與作用。

1.3方法

臨床材料：對(duì)全部就診病歷材料分析臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）、發(fā)病至死亡的變化過(guò)程、輔助檢查及臨床診斷。

尸檢材料：系統(tǒng)解剖后常規(guī)取材，10%福爾馬林液固定，石臘包埋，切片機(jī)切片，H.E染色，olymps顯微鏡觀察和分析。

2結(jié)果

14例臨床特點(diǎn)如下：

14例尸檢特點(diǎn)如下：

3討論

肺動(dòng)脈栓塞是猝死較常見(jiàn)的原因之一。美國(guó)每年新發(fā)病人數(shù)約60萬(wàn)，其中近20%死亡，占死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗塞。我國(guó)尚無(wú)這方面準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。臨床上對(duì)此仍認(rèn)識(shí)不足，誤診、漏診較高，我國(guó)仍為80%左右，治療上亦不盡合理，死亡率很高。若診治及時(shí)，死亡可由40%下降至7%左右。

診療缺陷

本文14例均存在延誤診治問(wèn)題，突出表現(xiàn)為對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不夠，在存在肺栓塞的常見(jiàn)誘因，如：下肢靜脈病變，手術(shù)，長(zhǎng)期臥床等時(shí)，醫(yī)生仍未考慮到本病的可能，甚至出現(xiàn)癥狀、體癥仍認(rèn)識(shí)不到，針對(duì)性檢查明顯欠缺，本組中除1例進(jìn)行了胸片、心電圖、血?dú)夥治觥2聚體、CT及酶學(xué)檢查外，均缺乏相應(yīng)的檢查。臨床癥狀、體征觀察不夠，甚或臨床處理措施上出現(xiàn)醫(yī)源性的誘發(fā)因素如不應(yīng)使用止血藥時(shí)而長(zhǎng)期過(guò)量使用，術(shù)后應(yīng)及早下床活動(dòng)而仍長(zhǎng)時(shí)間臥床等。

病理特點(diǎn)及死亡機(jī)制

尸檢的目的在于明確死亡發(fā)生發(fā)展過(guò)程，尋找死亡的原因。當(dāng)發(fā)現(xiàn)一種或幾種基本病變后，如何明確死因，尚需結(jié)合臨床過(guò)程，進(jìn)行死因競(jìng)爭(zhēng)的分析，以明確參與死亡發(fā)生的因素。規(guī)范的病理學(xué)檢查是正確評(píng)價(jià)死因、醫(yī)療不當(dāng)責(zé)任的重要前提。

肺動(dòng)脈栓塞可因嚴(yán)重影響心肺功能而引起猝死，但導(dǎo)致猝死的機(jī)理不清，一般認(rèn)為：肺循環(huán)的機(jī)械性阻塞；5羥色胺釋放和神經(jīng)反射作用。本文肺血栓栓塞8例，栓子的大小、栓塞部位與相應(yīng)的癥狀時(shí)間有明顯不同（見(jiàn)表2），反映出肺栓塞對(duì)機(jī)體的影響與栓子的大小、多少及栓塞的部位有關(guān)，其作用機(jī)制亦有不同。從表1、2可以看出，各例在出現(xiàn)臨床癥狀、癥狀進(jìn)展及死亡的發(fā)生上存在各自不等的時(shí)間段，且均存在診治延誤或不足，說(shuō)明肺動(dòng)脈栓塞的出現(xiàn)并不必然引起死亡的發(fā)生，而主要看栓子的大小、部位、數(shù)量等方面判斷肺栓塞影響心肺功能的程度如何。本組僅1例存在明顯死因競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題，但引起血栓栓子較大，栓塞肺動(dòng)脈主要分支，死亡迅速發(fā)生，從而可參與死因競(jìng)爭(zhēng)的敗血癥問(wèn)題就可排除了。但從上述分析，反映了一個(gè)問(wèn)題：涉及肺栓塞的死因分析亦應(yīng)慎重判斷。

大栓子刺激，肺-心迷走神經(jīng)反射作用導(dǎo)致肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、支氣管痙攣，引起急性右心功能不全、窒息和急性心肌缺血或心臟驟停。栓子亦可通過(guò)堵塞肺循環(huán)，使右心急速擴(kuò)張，右心衰竭，同時(shí)也使左心房回流血減少，左室搏出血量減少，造成低血壓，冠狀動(dòng)脈灌注量不足，心肌缺血或腦缺血缺氧，患者昏迷、休克。亦可通過(guò)肺動(dòng)脈壁神經(jīng)反射，引起冠狀動(dòng)脈廣泛性痙攣或反射性引起外周循環(huán)虛脫或心臟停搏。

小栓子對(duì)機(jī)體影響與量有關(guān)，主要作用機(jī)理是內(nèi)窒息或肺動(dòng)脈內(nèi)阻力急劇增加，使肺動(dòng)脈壓力急驟增高，導(dǎo)致右心擴(kuò)張、右心衰竭（急性肺心?。＜榷笮呐畔陆?，出現(xiàn)心源性休克?；蚣毙孕募∪毖?/p>

血栓的存在可大量釋放5羥色胺，使肺部血管廣泛的痙攣性收縮，肺動(dòng)脈灌注嚴(yán)重不足。

其中6例產(chǎn)后并發(fā)羊水栓塞，癥狀出現(xiàn)至死亡發(fā)生時(shí)間上無(wú)明顯差別，癥狀表現(xiàn)以呼吸道梗阻癥狀及陰道流血血不凝為特點(diǎn)，符合機(jī)體對(duì)羊水的過(guò)敏反應(yīng)或羊水成分對(duì)凝血機(jī)制的影響，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血的機(jī)理。6例肺部羊水成分的量雖有不同，但死亡時(shí)間無(wú)明顯差異。

尸檢中存在的問(wèn)題

1．本組肺血栓栓塞8例，僅3例對(duì)栓子的來(lái)源進(jìn)行了尋找。且對(duì)栓子的大小、部位、及與來(lái)源栓子的關(guān)系缺乏描述。這在判斷死亡發(fā)生的關(guān)系上造成了很大的影響。如：外傷或醫(yī)療因素是否參與了栓子的形成和脫落，參與程度有多大，自身因素或原發(fā)疾病的影響程度如何等難以明確，從而影響了死因因素的分析。

2．本組尸檢的程序亦存在問(wèn)題，為提高檢出率，盡量避免陰性解剖，很關(guān)鍵的一點(diǎn)在于解剖前分析臨床資料，設(shè)計(jì)好解剖方案。本組，僅一例進(jìn)行了心肺的原位解剖，但對(duì)栓子來(lái)源的檢查仍缺乏系統(tǒng)。

3．對(duì)臟器的大體檢查簡(jiǎn)單，取檢材欠全面，重點(diǎn)不突出。