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醫(yī)療保險管理部門

上海市醫(yī)療保險局（簡稱市醫(yī)保局）是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室（簡稱區(qū)、縣醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。

市衛(wèi)生、勞動保障、財政、審計、藥品監(jiān)督、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。

本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費的征繳工作。

上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（簡稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險個人帳戶（簡稱個人醫(yī)療帳戶）的管理工作。

基本醫(yī)療保險登記手續(xù)

用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

1、《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》實施前已參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院、門診急診部分項目和退休人員門診急診醫(yī)療保險和享受公費醫(yī)療的用人單位，不需要重新辦理登記手續(xù)，其保險關(guān)系自動確立。

2、新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)，辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

3、用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生變更之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機構(gòu)辦理注銷或變更登記手續(xù)。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理登記、注銷或變更登記手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)保局的要求進(jìn)行審核，并按照規(guī)定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。

用人單位辦理醫(yī)療保險登記、變更或撤銷登記手續(xù)的具體辦法，由市醫(yī)療保險局根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》及醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的要求，會同市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心制定具體的操作規(guī)范。

個人醫(yī)療保險憑證

現(xiàn)階段，職工的醫(yī)療保險憑證為《社會保障卡》，由用人單位所在地的區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室通過用人單位向職工發(fā)放；無用人單位的退休人員，由區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心直接發(fā)放。

職工到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，辦理住院、急診觀察室留院觀察、門診大病、家庭病床醫(yī)療手續(xù)以及到定點零售藥店配藥，均應(yīng)出示其醫(yī)療保險憑證。職工未出示個人醫(yī)療保險憑證所發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫(yī)療保險基金和地方附加基金不予結(jié)算。

在基本醫(yī)療保險制度實施之日起的一年內(nèi)，暫對職工個人醫(yī)療保險帳戶資金按規(guī)定發(fā)放現(xiàn)金，職工門診暫不使用《社會保障卡》，用現(xiàn)金支付醫(yī)療費用。辦理住院、急診觀察室留院觀察、門診大病、家庭病床醫(yī)療手續(xù)時，仍使用原住院憑證或門診、急診部分項目憑證。

職工個人醫(yī)療保險憑證損壞的，應(yīng)持本人有效身份證明和損壞的醫(yī)療保險憑證到區(qū)縣醫(yī)保中心辦理換證手續(xù)。

職工個人醫(yī)療保險憑證遺失的，應(yīng)持本人有效身份證明，向市醫(yī)保中心或者區(qū)縣醫(yī)保辦辦理書面報失手續(xù)，也可先進(jìn)行電話報失，并在48小時內(nèi)再辦理書面報失手續(xù)，同時可補辦醫(yī)療保險憑證。市醫(yī)保中心在接受職工報失后1小時內(nèi)，即停止該醫(yī)療保險憑證的使用。電話報失后未在規(guī)定時間內(nèi)辦理書面報失手續(xù)的，由市醫(yī)保中心恢復(fù)原醫(yī)療保險憑證的使用。

對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)的處罰

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反國家和本市政策規(guī)定的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并處以警告、3000元以上3萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，中止基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系。

醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預(yù)算和決算，由市醫(yī)保局會同市財政局按規(guī)定編制，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

醫(yī)保管理部門違法行為的法律責(zé)任

醫(yī)療保險行政管理部門和市醫(yī)保中心工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，由市醫(yī)保局追回流失的醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

基本醫(yī)療保險過渡期

從《醫(yī)療保險辦法》實施起一年內(nèi)，為本市實行基本醫(yī)療保險社會化管理的過渡期。過渡期內(nèi)，對退休人員實行社會化管理。退休人員憑證就醫(yī)，醫(yī)療費用由醫(yī)院實行實時網(wǎng)上結(jié)算；在職職工的個人醫(yī)療帳戶及醫(yī)療費用結(jié)算實行過渡操作辦法，門急診醫(yī)療費用采用現(xiàn)金支付和報銷辦法，住院、急診觀察室留院觀察、門診大病及家庭病床醫(yī)療費用由醫(yī)院記帳結(jié)算，并按照條塊結(jié)合、以條為主的原則，發(fā)揮用人單位的管理作用，逐步納入社會化管理。

參見：《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支付結(jié)算操作辦法》

執(zhí)行日期：2000年10月31日

機關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補助

醫(yī)療補助的對象和范圍

1、符合《國家公務(wù)員暫行條例》規(guī)定的國家行政機關(guān)工作人員和退休人員。

2、經(jīng)批準(zhǔn)，參照國家公務(wù)員制度管理的黨群機關(guān)，人大、政協(xié)機關(guān)，審判、檢察機關(guān)，各民主黨派、人民團體等單位中的工作人員和退休人員。

3、經(jīng)批準(zhǔn)，依照國家公務(wù)員制度管理的行政執(zhí)法類事業(yè)單位中的工作人員和退休人員。

參見：《上海市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于本市實施公務(wù)員醫(yī)療補助試行意見的通知》（滬府辦發(fā)〔2001〕15號）

執(zhí)行日期：二○○一年三月一日

醫(yī)療補助的形式

采用單位補助和集中統(tǒng)籌補助相結(jié)合的形式。

參見：《上海市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于本市實施公務(wù)員醫(yī)療補助試行意見的通知》（滬府辦發(fā)〔2001〕15號）

執(zhí)行日期：二○○一年三月一日

醫(yī)療補助費的籌資標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療補助費籌資標(biāo)準(zhǔn)為本單位工作人員工資總額的4%。其中，單位補助費為2%，集中統(tǒng)籌補助費為2%。

參見：《上海市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于本市實施公務(wù)員醫(yī)療補助試行意見的通知》（滬府辦發(fā)〔2001〕15號）

執(zhí)行日期：二○○一年三月一日

醫(yī)療補助的經(jīng)費來源

1、公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費按現(xiàn)行財政管理體制，由同級財政列入預(yù)算。

2、依照、參照公務(wù)員醫(yī)療補助的其他單位人員的醫(yī)療補助經(jīng)費，按原資金管理渠道解決。

參見：《上海市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于本市實施公務(wù)員醫(yī)療補助試行意見的通知》（滬府辦發(fā)〔2001〕15號）

執(zhí)行日期：二○○一年三月一日

醫(yī)療補助費的用途和管理

1、單位補助

(1)用途

與工作人員共同出資參加市總工會大病和住院補充保障計劃。

對工作人員一般門急診個人醫(yī)療費較大支出的補助。

參加社會商業(yè)醫(yī)療保險。

(2)管理

由各單位集中自主管理。各單位要組建由行政、工會和工作人員代表組成的醫(yī)療補助管理小組，根據(jù)本單位醫(yī)療費開支特點，本著量入為出、留有余地的原則，制定公開、公平、公正的使用制度，設(shè)立專戶，做到?？顚Ｓ?，并由單位內(nèi)部審計部門和工作人員代表進(jìn)行監(jiān)督。

2、集中統(tǒng)籌補助

(1)用途

對退休人員住院和急診觀察室個人自負(fù)醫(yī)療費(含統(tǒng)籌基金起付線以下自負(fù)部分)補助50%。

對工作人員住院和急診觀察室個人自負(fù)醫(yī)療費中統(tǒng)籌基金起付線以下部分補助50%。

對腎透析、精神病、惡性腫瘤等大病重病患者個人自負(fù)醫(yī)療費酌情補助。

(2)管理

按照分級管理原則，由市、區(qū)縣醫(yī)保部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，同級財政部門進(jìn)行監(jiān)督。

參見：《關(guān)于本市實施公務(wù)員醫(yī)療補助試行意見的通知》（滬府辦發(fā)〔2001〕15號）

執(zhí)行日期：二○○一年三月一日