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城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

南京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策

南京職工和居民醫(yī)保報銷比例：

大病保險起付標準以本市上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%左右設置(現(xiàn)暫定為2萬元)。對起付標準以上費用實行“分段計算、累加支付”，不設最高支付限額。

職工醫(yī)保：2萬元以上(不含2萬元，下同)至4萬元(含4萬元，下同)部分，支付60%;4萬元以上至6萬元部分，支付65%;6萬元以上至8萬元部分，支付70%;8萬元以上至10萬元部分，支付75%;10萬元以上部分，支付80%。

居民醫(yī)保：2萬元以上至4萬元部分，支付50%;4萬元以上至6萬元部分，支付55%;6萬元以上至8萬元部分，支付60%;8萬元以上至10萬元部分，支付65%;10萬元以上部分，支付70%。

“按照現(xiàn)行政策，南京職工醫(yī)保報銷是上不封頂?shù)模用襻t(yī)保有最高報銷限額，根據(jù)繳費年限不同，報銷封頂線為29萬元—36萬元不等。”市社保中心醫(yī)保部相關人士解釋，大病保險不設報銷封頂線，醫(yī)療費用越高，報銷比例越高。“個人負擔在2萬元以上就可以報銷。根據(jù)往年的數(shù)據(jù)估算，住院個人花費2萬元以上的在1萬人左右?！?/p>

大病保險資金分別從職工醫(yī)?；稹⒕用襻t(yī)?；鹬袆潛埽⒋蟛”ｋU資金，統(tǒng)一購買大病保險，根據(jù)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保醫(yī)療費用支出情況合理測算籌資標準，具體籌資標準通過政府招標形式確定。這也意味著，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人員無需另外繳費就可享受大病保險。

南京:去年全市職工醫(yī)保住院報銷比例超85%

住院最高報銷18萬元/年

據(jù)了解，南京職工醫(yī)保參保人員憑社?？芍苯拥结t(yī)院住院處登記，不需要像門診統(tǒng)籌一樣辦理轉診。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額18萬元/年。個人需要支付的部分有4類費用。

“首先是起付標準以下部分。起付標準根據(jù)醫(yī)療機構等級不同而不同。三級醫(yī)院起付標準是1000元，二級和一級分別是500元和300元?！蹦暇┦猩绫Ｖ行南嚓P人員說，個人還需要支付的部分是：基本醫(yī)療保險范圍外的個人自理部分;乙類藥品、診療項目、服務設施等個人應按比例負擔的自付部分;總醫(yī)療費用扣除上述三項內(nèi)容后需個人按比例分擔的部分。這個個人分擔比例，和醫(yī)療機構等級和是否在職和退休有關，比例也不同，最低2%，最高是10%。

報銷比例

三級醫(yī)院個人多掏1000多元

“同樣情況下，在二級醫(yī)院住院比三級醫(yī)院住院，個人負擔會輕很多?！蹦暇┦猩绫Ｖ行墓ぷ魅藛T說。住院醫(yī)保個人需要支付的費用究竟是怎么算出來的呢?

舉例來說，某退休參保人員今年首次住南京市鼓樓醫(yī)院(三級)，住院總費用16000元，其中住院費用個人自理部分的金額合計為950元。那么該參保人員按醫(yī)保政策個人負擔是2933.5元。這筆費用是這么計算出來的，首先是個人要支付在三級醫(yī)院首次住院的起付標準1000元;其次是個人支付自理部分的950元;還有就是扣除1950后個人需按比例分擔的醫(yī)療費用，退休員工在三級醫(yī)院住院個人比例是7%，也就是(16000—1000—950)×7%=983.5元。所以，三類費用合計個人這次住院要掏2933.5元。

如果在二級醫(yī)院住院呢?同樣的住院總費用16000元，個人自理同樣是950元。但是，按照醫(yī)保政策，二級醫(yī)院起付標準是500元，同時退休職工個人分擔醫(yī)療費用的比例是3%，所以該退休人員這次住院花費個人只需負擔500元起付標準和950元個人自理費用之外，再負擔(16000—500—950)×3%=436.5元，總計是1886.5元，比在三級醫(yī)院少花1047元。

因此，醫(yī)?；颊呋疾r，不要一味盯著大醫(yī)院，對癥住院可有效減輕醫(yī)?；颊邆€人負擔。

大病保險不設最高支付限額

住院費實在太高，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額怎么辦?記者了解到，如職工醫(yī)保參保人員在一個自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生了超過18萬/年以上的醫(yī)療費用，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規(guī)定予以支付，實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。

目前大病保險起付標準為2萬元。2萬元以上(不含2萬元)至4萬元(含4萬元)部分，支付60%;4萬元以上至6萬元部分，支付65%;6萬元以上至8萬元部分，支付70%;8萬元以上至10萬元部分，支付75%;10萬元以上部分，支付80%。

如參保人員所在單位建立了補充醫(yī)療保險(二次報銷)或者參加了商業(yè)保險的，請妥善保存住院費單據(jù)和發(fā)票、明細清單在單位或商業(yè)保險公司二次報銷。