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據(jù)了解，原告之父吳某(投保人和被保險(xiǎn)人)曾于1997年5月9日向平安保險(xiǎn)廈門分公司投得重大疾病險(xiǎn)10萬(wàn)元，平安長(zhǎng)壽險(xiǎn)10萬(wàn)元，附加住院醫(yī)療1萬(wàn)元，被保險(xiǎn)人身故時(shí)受益人均為原告本人。投保人在投保之前接受了保險(xiǎn)公司的體格檢查(未抽血)，體檢結(jié)果為健康。吳某于體檢后第二天向保險(xiǎn)公司交納第一期保險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司分別簽發(fā)重大疾病保險(xiǎn)和平安長(zhǎng)壽險(xiǎn)兩份保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)合同發(fā)生效力。但1998年6月吳某因發(fā)熱、乏力等癥狀入住廈門第174醫(yī)院時(shí)，被臨床診斷為肝癌，并于當(dāng)年10月14日去世。

投保人吳某去世后，受益人在法定期間向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，保險(xiǎn)公司以投保人吳某在投保過(guò)程中沒(méi)有如實(shí)告知病情使保險(xiǎn)公司對(duì)已確定的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行承保為由拒絕按約理賠。保險(xiǎn)公司在陳述理由時(shí)主要有三條：一，投保人吳某在1997年5月9日接受保險(xiǎn)公司體檢時(shí)，其中對(duì)體檢醫(yī)生之告知事項(xiàng)(書面詢問(wèn))中，其回答均為無(wú)，并隱瞞了其于當(dāng)年1月27日曾去第一醫(yī)院門診看過(guò)病的事實(shí);二，投保人在投保后不久即去第一醫(yī)院檢查，醫(yī)院于5月12日出來(lái)的B超結(jié)果和生化檢驗(yàn)報(bào)告表明，吳某的疾病在投保之前即已存在，但投保人在投保、體檢、保險(xiǎn)公司承保之前均未及時(shí)告知，使保險(xiǎn)公司作出本不應(yīng)作的承保決定;三，廈門大學(xué)抗癌中心在1997年5月21日及第一醫(yī)院在1997年6月3日都對(duì)投保人確診吳某患肝癌，根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)條款，被保險(xiǎn)人于保單生效后一年內(nèi)初患重大疾病，可獲10%保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止。但被保險(xiǎn)人或其家屬不僅未向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，反而于次年交納續(xù)期保費(fèi)，繼續(xù)隱瞞吳生病的事實(shí)。

但在開庭過(guò)程中，原告代理人對(duì)此進(jìn)行了辯駁：投保人在接受保險(xiǎn)公司的體檢時(shí)，體檢結(jié)果一切正常(包括心電圖、X線、B超等)，依常規(guī)，如此高保額，必須無(wú)條件地歷經(jīng)驗(yàn)血等體檢程序，但被告免去了這個(gè)必經(jīng)程序，以導(dǎo)致本案發(fā)生，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任;另外被告辯稱投保人因?yàn)樵?997年1月27日在廈門第一醫(yī)院門診看過(guò)病，以證實(shí)投保人無(wú)如實(shí)告知，這不足以服人，因?yàn)橐环矫姹桓媾e證不足以直接證實(shí)，另一方面即使是投保人所為，但因?yàn)闊o(wú)證實(shí)何病，自然也無(wú)法證明是否足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保;另外即使是投保人所為，但可以肯定的是，診治結(jié)果絕非是肝癌或其它重大疾病，否則，投保人不會(huì)至當(dāng)年5月12日以后才就醫(yī)，更不會(huì)至當(dāng)年五月才投保(假如想騙保)。投保人在投保時(shí)已患肝癌，這是事實(shí)，但因投保人在投保前無(wú)病變及不適癥狀(客觀上也無(wú)任何證據(jù)證實(shí))，因此，投保人不實(shí)告知也無(wú)從談起。另外如果投保人主觀上有故意(即騙保)，那么在承保后的醫(yī)院診斷中，完全可以使用假名或別名。經(jīng)醫(yī)院診斷后，投保人家屬故意隱瞞一些事實(shí)，意在減少由此給病人帶來(lái)的痛苦。

法院在審理過(guò)程中，認(rèn)為被告與投保人之間簽訂的合同系雙方真實(shí)意思表示，是有效合同，投保程序合法，法院予以確認(rèn);對(duì)保險(xiǎn)公司所舉自1997年5月10日后投保人到第一醫(yī)院檢查至死亡，由此證明吳某未履行如實(shí)告知義務(wù)而導(dǎo)致被告對(duì)已確定發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行承保，法院沒(méi)有采納;由此法院一審判決被告平安保險(xiǎn)廈門分公司支付原告合計(jì)21萬(wàn)的保險(xiǎn)金。

此案是開元法院受理的首例人壽保險(xiǎn)糾紛案，保險(xiǎn)標(biāo)的也較大，因而引起了較大的關(guān)注。該案審判長(zhǎng)白少玲直言在審理此案之前，對(duì)人壽保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)都不太熟悉，但接觸到案情后，他們閱看了大量的相關(guān)法規(guī)，并參照了相應(yīng)的案例，最后做出了上述判決。她認(rèn)為這件案子的發(fā)生主要是被告保險(xiǎn)公司在確定保險(xiǎn)合同前未謹(jǐn)慎行事，即在確定如此重大金額的保單前對(duì)原告只進(jìn)行一般體檢，而且未抽血檢驗(yàn)，這種重大失誤使被告在整個(gè)案件中處于被動(dòng)地位。有關(guān)人士認(rèn)為這個(gè)案件對(duì)各保險(xiǎn)公司都敲響了警鐘，目前在一些地方一些保險(xiǎn)公司由于管理不嚴(yán)，未充分重視人壽保險(xiǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)性，有的甚至采取寬進(jìn)嚴(yán)出的做法，即只要有人投保就行，而理賠則要從嚴(yán)把關(guān)，一方面使自己經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)加大，另一方面在保險(xiǎn)事由發(fā)生后則千方百計(jì)拒絕理賠，造成侵犯投保人的合法權(quán)益。有關(guān)人士呼吁，中國(guó)入世在即，保險(xiǎn)業(yè)屬于受沖擊較大的行業(yè)，而且目前我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)在企業(yè)管理和經(jīng)營(yíng)機(jī)制方面問(wèn)題很多，很難應(yīng)付入世以后與外國(guó)保險(xiǎn)大企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)，保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)趁入世之前或之初的過(guò)渡期內(nèi)，盡快完成自己的體制轉(zhuǎn)換和加強(qiáng)內(nèi)部管理。