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1、事故概況

事故時(shí)間：1994年9月17日17時(shí)31分

事故地點(diǎn)：西一區(qū)南部15號(hào)層

傷亡情況：災(zāi)區(qū)范圍內(nèi)，波及72人，死亡56人，傷10人，幸存6人

事故類別：瓦斯爆炸

事故性質(zhì)：特別重大責(zé)任事故

經(jīng)濟(jì)損失：直接經(jīng)濟(jì)損失41萬元

2、區(qū)域概況

南山煤礦四采區(qū)，現(xiàn)有職工514人，其中干部36人。該區(qū)負(fù)責(zé)開采南山煤礦西一區(qū)南翼15號(hào)層。該區(qū)15號(hào)層屬高瓦斯煤層，平均煤厚9ｍ，傾角8度，區(qū)域內(nèi)布置一個(gè)普放工作面，兩個(gè)回采掘進(jìn)工作面，總?cè)腼L(fēng)量為880立方米／每分鐘。

普放面，即235采煤工作面，走向長(zhǎng)度310ｍ，傾斜長(zhǎng)度平均70ｍ，可采儲(chǔ)量21.2萬噸。一分層于1992年10月開采，1993年3月因受斷層影響停采，重送提高標(biāo)高機(jī)道。1994年6月重新開采，9月11日一分層結(jié)束。1994年8月末，在工作面外100ｍ處沿底板掘送回采巷道，構(gòu)成235普放工作面，于9月12日正式開采。落煤方式為打眼放炮，進(jìn)度0.8M，日生產(chǎn)能力為500ｔ，到事故發(fā)生前已采出12ｍ。運(yùn)煤系統(tǒng)為工作面設(shè)180刮板運(yùn)輸機(jī)一臺(tái)，切眼向外鋪設(shè)四段40型刮板運(yùn)輸機(jī)（各50M），然后接一臥式帶式運(yùn)輸機(jī)（130ｍ），最后進(jìn)入立眼煤倉(cāng)，該工作面瓦斯絕對(duì)涌出量為2．7立方米／ｍｉｎ，工作面風(fēng)量為280立方米／ｍｉｎ。

兩個(gè)掘進(jìn)工作面，即41號(hào)和42號(hào)掘進(jìn)工作面，負(fù)責(zé)掘送235外部后期上下兩巷。41號(hào)掘進(jìn)工作面施工235外部回風(fēng)道，進(jìn)尺75ｍ;42號(hào)掘進(jìn)工作面施工235外部溜子道，進(jìn)尺103ｍ。兩個(gè)掘進(jìn)工作面均按嚴(yán)重瓦斯工作面管理。41號(hào)掘進(jìn)面瓦斯絕對(duì)涌出量為0．99立方米／ｍｉｎ，設(shè)28ｋｗ局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，末端風(fēng)量為110～150立方米／ｍｉｎ。42號(hào)掘進(jìn)面，瓦斯絕對(duì)涌出量為0．78立方米／ｍｉｎ，設(shè)11ｋｗ局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，末端風(fēng)量為100～108立方米／ｍｉｎ。為保證該區(qū)域“一通三防”工作的安全，每小班設(shè)專職瓦檢員4人，即采掘面各設(shè)1專人、另1人負(fù)責(zé)區(qū)域巡回檢查該區(qū)瓦斯管理及通風(fēng)設(shè)施的正常運(yùn)行。

3．事故經(jīng)過

1994年9月17日四采區(qū)生產(chǎn)大班，井上由各隊(duì)派班后，235采煤隊(duì)入井35人，其中副隊(duì)長(zhǎng)1人；41號(hào)掘進(jìn)組入井8人，42號(hào)掘進(jìn)組入井9人，掘進(jìn)預(yù)備隊(duì)入井4人；掘進(jìn)副隊(duì)長(zhǎng)1人；瓦檢工4人；下料隊(duì)6人；機(jī)電隊(duì)4人（在入風(fēng)上山改水管）;采區(qū)副區(qū)長(zhǎng)1人，計(jì)72人入井作業(yè)。235工作面大約16點(diǎn)左右開幫放完炮。當(dāng)班班長(zhǎng)趙漢強(qiáng)17點(diǎn)提前升井，當(dāng)時(shí)工作面煤已基本出完。17點(diǎn)35分機(jī)電隊(duì)工人馬生江在井下變電所向采區(qū)機(jī)電班打電話匯報(bào)說：“聽到一聲巨響后，井下冒煙了”，緊接著下料隊(duì)工人張?jiān)茩?quán)也向采區(qū)打來電話說：“聽到巨響就冒煙了”。正在井上的采區(qū)副區(qū)長(zhǎng)張漢忠接到報(bào)告，意識(shí)到問題嚴(yán)重，立即向礦調(diào)度作了匯報(bào)。南山礦在向局調(diào)度匯報(bào)的同時(shí)，礦救護(hù)隊(duì)于17點(diǎn)50分第一批趕赴現(xiàn)場(chǎng)。在回風(fēng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)11人，其中4人幸存，7人死亡。局救護(hù)大隊(duì)和各礦救護(hù)隊(duì)聞?dòng)嵑螅群筅s到現(xiàn)場(chǎng)，于21點(diǎn)30分，在入風(fēng)系統(tǒng)又發(fā)現(xiàn)7人，其中2人幸存，5人死亡。

4．搶救過程

上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)這起事故十分關(guān)心和重視，煤炭部韓英、張寶明副部長(zhǎng)、省委岳歧峰書記、省政府田鳳山代省長(zhǎng)、叢福奎副省長(zhǎng)、省煤管局史文盛局長(zhǎng)、市委馮永祥書記等領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵑?，都作了重要指示，提出了具體要求。按照上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指示精神，鶴崗礦務(wù)局及時(shí)召開了由各單位和局機(jī)關(guān)各部門主要負(fù)責(zé)人參加的緊急會(huì)議，認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，進(jìn)一步完善了救災(zāi)方案。成立了以局長(zhǎng)李國(guó)璽同志、局黨委書記王春祿同志為首的搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部，下設(shè)了事故搶救、善后處理、接待服務(wù)、正常生產(chǎn)指揮四個(gè)組。為保證搶救過程中的安全，當(dāng)時(shí)采取了三條緊急措施：

（1）切斷災(zāi)區(qū)電源；

（2）恢復(fù)通風(fēng)系統(tǒng)，盡快排除災(zāi)區(qū)內(nèi)積存的有害氣體；

（3）每半小時(shí)測(cè)定一次災(zāi)區(qū)氣體變化情況。在搶險(xiǎn)救災(zāi)期間，煤炭部和省、市領(lǐng)導(dǎo)多次作出重要指示，特別是煤炭部副部長(zhǎng)韓英、總工程師陳明和，省政府副省長(zhǎng)叢?？阮I(lǐng)導(dǎo)同志，親自深人事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)和善后處理工作，使搶救和善后處理工作得以順利進(jìn)行。

5．事故原因

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察，查閱有關(guān)資料，以及對(duì)有關(guān)當(dāng)事人員的調(diào)查和技術(shù)鑒定組的認(rèn)定，事故的直接原因是：工作面后部采空區(qū)頂板移動(dòng)，擠壓采空區(qū)瓦斯涌入工作面，采煤工用手錘敲打鉸接頂梁聯(lián)接銷子時(shí)產(chǎn)生火花，引燃瓦斯，導(dǎo)致瓦斯爆炸。

事故的主要原因：

事故調(diào)查組通過深人調(diào)查，對(duì)南山礦四采區(qū)采用單體液壓支柱放頂煤開采方法、生產(chǎn)系統(tǒng)巷道布置、瓦斯通風(fēng)管理等方面存在的問題進(jìn)行分析認(rèn)為，造成事故的主要原因有以下幾個(gè)方面：

（1）鶴崗礦務(wù)局及南山煤礦的領(lǐng)導(dǎo)，在高突瓦斯礦井采用單體液壓支柱放頂煤的回采方法，違背了《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定，致使工作面在瓦斯、火災(zāi)、煤塵和頂板等方面存在著嚴(yán)重的隱患。鶴崗礦務(wù)局采用這種采煤方法，沒有取得上級(jí)主管部門的同意，沒有經(jīng)過有關(guān)安全技術(shù)可靠性的論證和鑒定，沒有按照規(guī)定進(jìn)行審批，也沒有慎重對(duì)待。自從采用這種方法后，曾發(fā)生過傷亡事故。

（2）局、礦在編制和審批單體液壓支柱放頂煤安全措施的問題上，制定的措施不嚴(yán)密，審批程序不完善。

第一，編制的瓦斯監(jiān)測(cè)措施中只要求回采工作面回風(fēng)道距工作面15ｍ處設(shè)瓦斯報(bào)警斷電儀，斷電范圍僅限于回風(fēng)道的一切電源，不符合《煤礦安全規(guī)程》第154條及《規(guī)程執(zhí)行說明》相應(yīng)條款的規(guī)定，局在審批時(shí)也沒有予以更正。

第二，放頂煤設(shè)計(jì)審批程序不完善。放頂采煤法事關(guān)重大安全問題，在設(shè)計(jì)的申報(bào)審批上，沒有按保安規(guī)程規(guī)定程序?qū)徟?/p>

第三，通風(fēng)瓦斯管理安全措施不落實(shí)，瓦斯監(jiān)測(cè)斷電系統(tǒng)沒有上，自救器使用管理混亂。

事故區(qū)域的235采煤工作面，以及41號(hào)和42號(hào)掘進(jìn)工作面場(chǎng)均屬瓦斯嚴(yán)重工作面，都應(yīng)配備連續(xù)性瓦斯監(jiān)測(cè)設(shè)備和瓦斯監(jiān)測(cè)斷電儀。但由于資金不足，瓦斯監(jiān)測(cè)設(shè)備和儀器沒有到位。1993年、1994年礦通風(fēng)區(qū)曾四次向礦提出“關(guān)于使用瓦斯監(jiān)測(cè)儀的申請(qǐng)”，但遲遲沒有解決。

自救器的佩戴使用也沒有執(zhí)行規(guī)程規(guī)定，入井的72人中，55人沒有帶自救器。遇難人員中當(dāng)時(shí)沒有死亡的。只有一名遇難者將自救器打開，因冒頂困死在235采煤工作面。

（3）生產(chǎn)管理失誤，采掘接替緊張，在回采工作面后方又布置兩個(gè)掘進(jìn)工作面，擴(kuò)大了事故傷亡范圍。

6．事故教訓(xùn)及防范措施

（1）全局各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要深入研究單體液壓支柱放頂煤的可行性和安全措施，高瓦斯礦井應(yīng)禁止采用這樣開采方法。對(duì)現(xiàn)有普放工作面要迅速研究完善安全措施，征得省煤炭管理局和主管部門同意后方可開采；不具備瓦斯、頂板、滅火等安全開采條件和不符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定的采面應(yīng)立即停止開采。

（2）全局要提高對(duì)瓦斯監(jiān)測(cè)斷電儀作用的認(rèn)識(shí)，按規(guī)定投放使用，以強(qiáng)化瓦斯管理手段。

（3）全局職工要提高對(duì)自救器使用的認(rèn)識(shí)，完善發(fā)放使用管理制度，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)入井人員自救器使用訓(xùn)練。

（4）加強(qiáng)對(duì)巷道布置合理性、可行性、經(jīng)濟(jì)性的研究，建議對(duì)巷道布置合理、經(jīng)濟(jì)的人員實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)制度。

（5）今后發(fā)生煤礦事故，在組織事故搶險(xiǎn)時(shí)，要注意與事故調(diào)查組密切配合，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，做好記錄，并必須保證調(diào)查組首先進(jìn)人現(xiàn)場(chǎng)取證，使調(diào)查組順利開展工作。