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病歷本寫的內(nèi)容一般是什么

來源：法律編輯整理時間： 2024-07-07 20:01:54 150 人看過

一、病歷本寫的內(nèi)容一般是什么

病歷本是記錄病人病情、治療過程和醫(yī)療活動的重要文件，其內(nèi)容通常分為客觀性和主觀性兩種類型。

1．客觀性病歷資料主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。

這些資料是醫(yī)療活動的直接記錄，反映了患者的實際病情和治療情況，是醫(yī)療糾紛中重要的證據(jù)。

2．主觀性病歷資料則包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，它們更多反映了醫(yī)生的診斷和治療思路，對于患者的治療也有一定的參考價值。

二、病歷資料及復(fù)印權(quán)利

1．對于客觀性病歷資料，患者或其家屬有權(quán)利要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)印。這是《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定的。

（1）患者或其家屬可以通過復(fù)印這些資料，了解自己的病情和治療情況，也可以在醫(yī)療糾紛中作為證據(jù)使用。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有提供復(fù)制病歷的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)積極配合患者或其家屬的復(fù)印需求。

2．而對于主觀性病歷資料，雖然患者不能直接要求復(fù)印，但可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行封存。

（1）封存的主觀性病歷資料可以作為證據(jù)使用，在醫(yī)療糾紛中起到重要的證明作用。

（2）患者也有妥善保管門診手冊、不得搶奪病歷資料的義務(wù)，以及在復(fù)印、復(fù)制病歷時繳納工本費的義務(wù)。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的義務(wù)

1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理方面有著重要的義務(wù)。

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管門（急）診病歷和住院病歷，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者或其家屬要求復(fù)印客觀性病歷時，應(yīng)當(dāng)積極配合并提供復(fù)制服務(wù)。

2．醫(yī)生作為病歷的主要制作者和保管者，也有相應(yīng)的義務(wù)。

（1）醫(yī)生有自主制作病歷的權(quán)利，但必須按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫病歷。

（2）醫(yī)生在書寫病歷時應(yīng)當(dāng)確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性，不得對病歷進(jìn)行涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（3）醫(yī)生在修改病歷中的錯字時應(yīng)當(dāng)采用正確的方式（如用雙劃線劃在錯字上），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡。

（4）醫(yī)生在搶救急?；颊邥r未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記并加以注明。

這些規(guī)定確保了病歷的合法性和有效性，也保護(hù)了患者和醫(yī)生的合法權(quán)益。

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病歷
病重病危病歷書寫要求是什么

一、病重病危病歷書寫的法律規(guī)定1、國家衛(wèi)生部網(wǎng)站2010年2月4日發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）同時廢止?！恫v書寫基本規(guī)范》，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為制定了基本標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)患者權(quán)益，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。防止醫(yī)患雙方發(fā)生誤解、爭執(zhí)，提出了明確要求。2、2010年3月1日實施的《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。二、病重病危病歷書寫要求是什么內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條病重（病危）患

2023-03-17

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