(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě),力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
(二)病歷一律用中文書(shū)寫(xiě),無(wú)正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。
(三)門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求:1.要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。2.間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷,并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。3.每次診察,均應(yīng)填寫(xiě)日期,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。4.請(qǐng)求他科會(huì)診,應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。5.被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。6.門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證,并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。7.門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。
(四)住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求:1.新入院病員必須填寫(xiě)一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)……等,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。2.書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。3.病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě),經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄(入院志)。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。4.再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。5.病員入院后,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。7.科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。8.手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。9.凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。10.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。12.出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。13.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
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病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù),也是醫(yī)學(xué)教育、科研和法律的重要依據(jù)。病歷包括門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、... 更多>
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病人的病歷都包括哪些內(nèi)容遼寧在線(xiàn)咨詢(xún) 2023-03-11病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。 病例包括:門(mén)診病歷,住院志,體溫單,醫(yī)囑單,化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料,特殊檢查同意書(shū),手術(shù)同意書(shū),手術(shù)及麻醉記錄單,病理資料,護(hù)理記錄。 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第一條明確規(guī)定: “病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷”。 綜合整理
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我國(guó)工作時(shí)間制度具體內(nèi)容包括哪些廣西在線(xiàn)咨詢(xún) 2023-08-06首先,工作時(shí)間是勞動(dòng)者根據(jù)法律的規(guī)定,在用人單位用于完成本職工作的時(shí)間,是勞動(dòng)的自然尺度,是衡量每個(gè)職工的勞動(dòng)貢獻(xiàn)和付給報(bào)酬的計(jì)算單位。 其次,非全日制用工,是指以小時(shí)計(jì)酬為主,勞動(dòng)者在同一用人單位一般平均每日工作時(shí)間不超過(guò)四小時(shí),每周工作時(shí)間累計(jì)不超過(guò)二十四小時(shí)的用工形式。 最后,國(guó)家實(shí)行勞動(dòng)者每日工作時(shí)間不超過(guò)八小時(shí)、平均每周工作時(shí)間不超過(guò)四十四小時(shí)的工時(shí)制度。
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病歷管理制度內(nèi)容香港在線(xiàn)咨詢(xún) 2023-06-10第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī),制定本規(guī)定。 第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。 第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度,設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)(兼)職人員,具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。 第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)(急)診病歷檔
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司法鑒定病歷包括哪些內(nèi)容江西在線(xiàn)咨詢(xún) 2022-11-24司法鑒定病歷包括: 1、區(qū)分需鑒定的病歷瑕疵和可綜合認(rèn)定的病歷瑕疵。 2、區(qū)分形式性病歷瑕疵和實(shí)質(zhì)性病歷瑕疵。 3、法官應(yīng)結(jié)合全案證據(jù)材料綜合認(rèn)定病歷的真實(shí)性。
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