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病歷書(shū)寫(xiě)制度具體包括哪些內(nèi)容?
來(lái)源:法律編輯整理 時(shí)間: 2023-02-28 15:52:38 185 人看過(guò)

(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě),力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

(二)病歷一律用中文書(shū)寫(xiě),無(wú)正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

(三)門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求:1.要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。2.間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷,并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。3.每次診察,均應(yīng)填寫(xiě)日期,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。4.請(qǐng)求他科會(huì)診,應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。5.被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。6.門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證,并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。7.門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求:1.新入院病員必須填寫(xiě)一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)……等,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。2.書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。3.病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě),經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄(入院志)。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。4.再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。5.病員入院后,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。7.科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。8.手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。9.凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。10.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。12.出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。13.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

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    離婚協(xié)議書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括:1、寫(xiě)明離婚是雙方真實(shí)意思表示;2、寫(xiě)明財(cái)產(chǎn)分割和子女撫養(yǎng)還有債務(wù)問(wèn)題的處理意見(jiàn);3、寫(xiě)明其他約定。同時(shí)離婚協(xié)議不得損害別人的利益,然后雙方共同到婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚登記,此時(shí)離婚協(xié)議書(shū)即可生效。離婚協(xié)議書(shū)是指當(dāng)事人雙方自愿離婚,出于合意而解除婚姻關(guān)系,對(duì)子女和財(cái)產(chǎn)等問(wèn)題作適當(dāng)處理而達(dá)成的一種書(shū)面約定。男女雙方就自愿協(xié)議離婚提出申請(qǐng),申請(qǐng)雙方應(yīng)當(dāng)持戶(hù)口證明、居民身份證、離婚協(xié)議書(shū)和結(jié)婚證,雙方親自到一方戶(hù)口所在地的婚姻登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)離婚。經(jīng)過(guò)三十日的離婚冷靜期后,三十日內(nèi),雙方應(yīng)當(dāng)親自到婚姻登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)發(fā)給離婚證,就可以拿到離婚證。離婚協(xié)議書(shū)寫(xiě)完了多久生效離婚協(xié)議書(shū)在夫妻雙方意思表示一致時(shí)成立。故一般情況下,夫妻雙方在離婚協(xié)議書(shū)上簽字時(shí)成立。然而,成立并不意味著協(xié)議生效。這是因?yàn)?,協(xié)議內(nèi)容以夫妻解除婚姻關(guān)系為前提。雙方如果還沒(méi)有解除婚姻關(guān)系,那么要執(zhí)行協(xié)議就相當(dāng)于抽空
    2023-07-28
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  • 約定夫妻財(cái)產(chǎn)制的內(nèi)容具體包括哪些
    約定夫妻財(cái)產(chǎn)制的內(nèi)容具體包括的范圍是:夫妻雙方約定婚姻關(guān)系存續(xù)期間所得的財(cái)產(chǎn)以及婚前財(cái)產(chǎn)歸各自所有、部分共同所有;財(cái)產(chǎn)如果分割等。協(xié)議是男女雙方在自愿、平等的情況下,采用書(shū)面形式約定的,對(duì)雙方具有法律約束力。約定夫妻財(cái)產(chǎn)制的內(nèi)容具體包括哪些的法律依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第一千零六十五條男女雙方可以約定婚姻關(guān)系存續(xù)期間所得的財(cái)產(chǎn)以及婚前財(cái)產(chǎn)歸各自所有、共同所有或者部分各自所有、部分共同所有。約定應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式。沒(méi)有約定或者約定不明確的,適用本法第一千零六十二條、第一千零六十三條的規(guī)定。夫妻對(duì)婚姻關(guān)系存續(xù)期間所得的財(cái)產(chǎn)以及婚前財(cái)產(chǎn)的約定,對(duì)雙方具有法律約束力。夫妻對(duì)婚姻關(guān)系存續(xù)期間所得的財(cái)產(chǎn)約定歸各自所有,夫或者妻一方對(duì)外所負(fù)的債務(wù),相對(duì)人知道該約定的,以夫或者妻一方的個(gè)人財(cái)產(chǎn)清償?!吨腥A人民共和國(guó)民法典》:第三章 家庭關(guān)系 第一節(jié) 夫妻關(guān)系  第一千零六十三條 下列財(cái)產(chǎn)為夫妻一方的個(gè)
    2022-06-17
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  • 員工保密制度內(nèi)容具體有哪些
    員工保密制度第一章總則第一條為維護(hù)公司利益,特制訂本規(guī)定,公司全體員工必須嚴(yán)格遵守。第二條秘密分為兩個(gè)等級(jí):機(jī)密、保密(舉例:和國(guó)外客戶(hù)的訂單價(jià)格為公司機(jī)密,我司開(kāi)發(fā)的款式圖、圖紙照片、生產(chǎn)通知單、客戶(hù)訂單、供應(yīng)商價(jià)格、加工合同等為公司機(jī)密)。第二章細(xì)則第三條嚴(yán)守秘密,不得以任何理由和方式向公司內(nèi)、外無(wú)關(guān)人員尤其同行業(yè)其他公司相關(guān)人員散布、泄漏公司機(jī)密。第四條不得向其他公司員工窺探、過(guò)問(wèn)非本人工作職責(zé)內(nèi)的公司機(jī)密。全體員工自覺(jué)遵守保密基本準(zhǔn)則,做到:不該說(shuō)的機(jī)密,絕對(duì)不說(shuō),不該看的機(jī)密,絕對(duì)不看超越自己職責(zé)、業(yè)務(wù)范圍的文件.資料等。第五條1、嚴(yán)格遵守文件保密制度(包括傳真、客戶(hù)訂單,生產(chǎn)通知單,計(jì)算機(jī)軟盤(pán),U盤(pán),CD盤(pán),款式圖,工藝單),秘密文件存放在有保密設(shè)施的文件柜內(nèi),文件柜鑰匙由部分負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)保管,下班離開(kāi)公司前需將文件柜鎖好;2、計(jì)算機(jī)中的郵件收發(fā)程序如FOXMAIL,秘密文件必須
    2023-04-29
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  • 建設(shè)工程合同包括哪些內(nèi)容,哪些具體內(nèi)容
    施工合同的內(nèi)容一般包括工程范圍、建設(shè)工期、中間交工工程的開(kāi)工和竣工時(shí)間、工程質(zhì)量、工程造價(jià)、技術(shù)資料交付時(shí)間、材料和設(shè)備供應(yīng)責(zé)任、撥款和結(jié)算、竣工驗(yàn)收、質(zhì)量保修范圍和質(zhì)量保證期、相互協(xié)作等。一、交工驗(yàn)收與竣工驗(yàn)收有什么不同交工驗(yàn)收與竣工驗(yàn)收的區(qū)別在于:1、時(shí)間不同。交工驗(yàn)收在前,竣工驗(yàn)收在后;2、驗(yàn)收主體不同。交工驗(yàn)收由項(xiàng)目法人組織進(jìn)行,而竣工驗(yàn)收應(yīng)由政府相關(guān)建設(shè)主管部門(mén)、管理機(jī)構(gòu)、質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、造價(jià)管理機(jī)構(gòu)等單位代表組成的竣工驗(yàn)收委員會(huì)組織進(jìn)行;3、性質(zhì)不同。交工驗(yàn)收是項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)行為,而竣工驗(yàn)收是一種政府管理機(jī)構(gòu)行為。工程驗(yàn)收的資料如下:1、竣工驗(yàn)收備案表,由建設(shè)單位在提交備案文件資料前按實(shí)填寫(xiě);2、備案目錄由備案部門(mén)填寫(xiě);3、工程概況;4、單位工程驗(yàn)收通知書(shū);5、單位證明書(shū);6、整改通知書(shū);7、整改完成報(bào)告書(shū);8、工程質(zhì)量監(jiān)理評(píng)估報(bào)告;9、建設(shè)工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告;10、房屋建筑工程質(zhì)量
    2023-06-28
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  • 具體行政行為包括哪些內(nèi)容
    一、具體行政行為包括哪些內(nèi)容(一)行政征收,行政征行政征收是指行政機(jī)關(guān)根據(jù)法律的規(guī)定,無(wú)償和強(qiáng)制地取得相對(duì)人財(cái)物的具體行政行為。(二)行政征用,是指行政主體為了公共利益的需要,依照法定程序強(qiáng)制征用相對(duì)人財(cái)產(chǎn)或者勞務(wù),并給予相對(duì)人適當(dāng)補(bǔ)償?shù)木唧w行政行為。(三)行政給付,也稱(chēng)行政物質(zhì)幫助,是指行政機(jī)關(guān)依法對(duì)特定的相對(duì)人提供物質(zhì)利益或與物質(zhì)利益有關(guān)的權(quán)益的具體行政行為,比如依法發(fā)放撫恤金、社會(huì)保險(xiǎn)金、最低生活保障費(fèi)。(四)行政獎(jiǎng)勵(lì),是指行政主體依照法定條件和程序,對(duì)為國(guó)家和社會(huì)作出重大貢獻(xiàn)的公民、法人或者其他組織,給予物質(zhì)或者精神鼓勵(lì)的具體行政行為,比如國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。(五)行政裁決,是指行政機(jī)關(guān)根據(jù)法律授權(quán),對(duì)當(dāng)事人之間發(fā)生的與行政管理活動(dòng)密切相關(guān)的特定的民事糾紛的審查與裁決的行為。(六)行政處罰,是指行政主體對(duì)構(gòu)成行政違法行為的公民法人或者其他組織實(shí)施的行政法上的制裁。(七)行政確認(rèn),是指
    2023-06-06
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  •  "五險(xiǎn)二金"具體包括哪些內(nèi)容?
    本文介紹了五險(xiǎn)和二金的定義和作用。五險(xiǎn)包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn),由企業(yè)和個(gè)人共同繳納保費(fèi);而二金則包括住房公積金和企業(yè)年金,企業(yè)年金由企業(yè)和職工自愿建立,主要作為補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。文章強(qiáng)調(diào)了繳納社會(huì)保險(xiǎn)是用人單位的法定義務(wù),不論是哪種企業(yè)類(lèi)型,都必須參加社保統(tǒng)籌。五險(xiǎn)是指養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。二金是指住房公積金、企業(yè)年金。五險(xiǎn)是指:1、醫(yī)療保險(xiǎn):可以享受基本醫(yī)療保障,住院可以報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用,每個(gè)月醫(yī)??ㄖ械腻X(qián)還能用來(lái)買(mǎi)藥;2、養(yǎng)老保險(xiǎn):退休后每月可領(lǐng)取養(yǎng)老金,晚年生活得到保障;3、失業(yè)保險(xiǎn):失業(yè)后,可以領(lǐng)取一定的失業(yè)金,用于補(bǔ)助失業(yè)期間的生活費(fèi);4、生育保險(xiǎn):女職工可以享受產(chǎn)假、生育津貼和生育報(bào)銷(xiāo)等,男職工可以有陪產(chǎn)假等;5、工傷保險(xiǎn):如果在正常上班時(shí)候遭受意外,可以用工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。其中養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)是由企業(yè)和個(gè)人共同繳納
    2023-09-06
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#醫(yī)療知識(shí)
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    #病歷
    詞條

    病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù),也是醫(yī)學(xué)教育、科研和法律的重要依據(jù)。病歷包括門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、... 更多>

    #病歷
    相關(guān)咨詢(xún)
    • 病人的病歷都包括哪些內(nèi)容
      遼寧在線(xiàn)咨詢(xún) 2023-03-11
      病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。 病例包括:門(mén)診病歷,住院志,體溫單,醫(yī)囑單,化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料,特殊檢查同意書(shū),手術(shù)同意書(shū),手術(shù)及麻醉記錄單,病理資料,護(hù)理記錄。 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第一條明確規(guī)定: “病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷”。 綜合整理
    • 我國(guó)工作時(shí)間制度具體內(nèi)容包括哪些
      廣西在線(xiàn)咨詢(xún) 2023-08-06
      首先,工作時(shí)間是勞動(dòng)者根據(jù)法律的規(guī)定,在用人單位用于完成本職工作的時(shí)間,是勞動(dòng)的自然尺度,是衡量每個(gè)職工的勞動(dòng)貢獻(xiàn)和付給報(bào)酬的計(jì)算單位。 其次,非全日制用工,是指以小時(shí)計(jì)酬為主,勞動(dòng)者在同一用人單位一般平均每日工作時(shí)間不超過(guò)四小時(shí),每周工作時(shí)間累計(jì)不超過(guò)二十四小時(shí)的用工形式。 最后,國(guó)家實(shí)行勞動(dòng)者每日工作時(shí)間不超過(guò)八小時(shí)、平均每周工作時(shí)間不超過(guò)四十四小時(shí)的工時(shí)制度。
    • 病歷管理制度內(nèi)容
      香港在線(xiàn)咨詢(xún) 2023-06-10
      第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī),制定本規(guī)定。 第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。 第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度,設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)(兼)職人員,具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。 第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)(急)診病歷檔
    • 司法鑒定病歷包括哪些內(nèi)容
      江西在線(xiàn)咨詢(xún) 2022-11-24
      司法鑒定病歷包括: 1、區(qū)分需鑒定的病歷瑕疵和可綜合認(rèn)定的病歷瑕疵。 2、區(qū)分形式性病歷瑕疵和實(shí)質(zhì)性病歷瑕疵。 3、法官應(yīng)結(jié)合全案證據(jù)材料綜合認(rèn)定病歷的真實(shí)性。
    • 2010病歷書(shū)寫(xiě)制度有沒(méi)有?
      陜西在線(xiàn)咨詢(xún) 2022-10-24
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