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​一、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范包括哪些，如何寫(xiě)病歷

（一）書(shū)寫(xiě)規(guī)范：

1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

5、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

6、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

8、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

（二）如何寫(xiě)病歷

1、病歷不但要認(rèn)真記錄，還要記錄重要的內(nèi)容，諸如患者家屬不接受手術(shù)、是否考慮手術(shù)家屬再商議、由于經(jīng)濟(jì)原因不考了靶向治療等等。

2、臨床治療要充分尊重家屬和患者的個(gè)人意愿，特別是腫瘤。

3、家屬在多家醫(yī)院就診后所敘述的事情會(huì)由于各種原因而不全面，一定了解清楚，不要輕易指責(zé)其他醫(yī)院醫(yī)生的診治。

4、書(shū)寫(xiě)病歷可能會(huì)有誤，但不要涂改或事后更改，保持原始記錄，有誤之處在下一次病歷中進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明和修正。

5、保存好原始病歷記錄對(duì)醫(yī)院和患者都有益處。

二、病歷的作用

病歷可以展示各個(gè)?？萍夹g(shù)的發(fā)展，也可以呈現(xiàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的成就和創(chuàng)新的精神。協(xié)和對(duì)病歷的要求是：一份好的病歷必須是脈絡(luò)清晰、層次分明、邏輯性強(qiáng)的故事。在協(xié)和書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷是醫(yī)生必備的基本功，它既可以鍛煉醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)求精的工作作風(fēng)，又可以培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力，提高業(yè)務(wù)水平。從醫(yī)院角度來(lái)講，病歷可以反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，既是臨床科研的基礎(chǔ)資料，又是生動(dòng)的教科書(shū)。

三、病歷內(nèi)涵的五個(gè)要求

通過(guò)檢查內(nèi)容及權(quán)重設(shè)置凸顯內(nèi)涵質(zhì)量的重要性，把病歷內(nèi)涵質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)提出五個(gè)要求：一是傳承規(guī)范，注重個(gè)性化分析、觀察與處理，強(qiáng)化診斷思路和教學(xué)意識(shí)；二是貼近臨床，細(xì)化類別要求，突出手術(shù)、非手術(shù)科室特點(diǎn)；三是注重邏輯，關(guān)注病歷內(nèi)在邏輯性，要求整本病歷具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治思路、合理的處理流程、前后呼應(yīng)、具有可讀性；四是提高效度，對(duì)檢查單項(xiàng)和最終綜合評(píng)價(jià)增加檔次，利于選拔優(yōu)秀病歷；五是獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀，鼓勵(lì)圖文并茂，對(duì)疑難病例或罕見(jiàn)病例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)或多科協(xié)作。