電子病歷的展現(xiàn)功能包括哪些?
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電子病歷的展現(xiàn)功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.提供查閱并展現(xiàn)歷次就診病歷資料的功能,包括門(急)診、住院、體檢等不同的資料類型。2.提供在各個醫(yī)療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能,患者基本信息應(yīng)當至少包括患者姓名、性別、年齡(出生日期)、患者唯一標識號碼、門診號(住院號)和病案號等。3.提供將患者的生命體征觀察值以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。(二)推薦的功能:1.提供將患者歷次檢查檢驗結(jié)果數(shù)值型指標以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。2.提供對文字型檢查檢驗結(jié)果,對照顯示歷史結(jié)果的功能。(三)可選的功能:1.提供同時展現(xiàn)多項生理指標的變化趨勢圖的功能。2.提供與病歷數(shù)據(jù)同時展現(xiàn)相關(guān)修改痕跡信息的功能,至少包括修改時間、修改人、修改內(nèi)容等信息。
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一般來說,患者的病歷分為主觀病歷和客觀病歷。 (一)主觀病歷 主觀病歷是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征,并結(jié)合各項化驗、檢查,作出的診斷和治療方案,并根據(jù)患者在治療過程中病情的變化調(diào)整治療方案。根據(jù)條例規(guī)定,它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的認識和治療方案的制定及調(diào)整過程。 (二)客觀病歷 客觀病歷主要是對患者進行各項檢查和治療護理過程的客觀記錄。根據(jù)條例規(guī)定,它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的病歷資料。
病歷的內(nèi)容:主觀病歷是根據(jù)患者在治療過程中病情的變化調(diào)整治療方案;客觀病歷是對患者進行各項檢查和治療護理過程的客觀記錄。
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