住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求：(一)必需的功能：1.支持病歷各組成部分錄入與編輯的功能。2.提供按照病歷組成部分、內(nèi)容和要求，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，自動生成住院病歷部分內(nèi)容的功能。3.提供自由文本錄入功能。4.提供在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能;禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功能。5.提供結(jié)構(gòu)化界面模板，可以按照住院病歷組成部分、疾病病種選擇所需模板;模板內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合該疾病現(xiàn)有診療指南、規(guī)范要求。提供為醫(yī)療機構(gòu)定制住院病歷默認樣式的功能，默認樣式包括紙張尺寸、字體大小、版面設(shè)置等。7.提供暫時保存未完成住院病歷記錄，并授權(quán)用戶查看、修改、完成該病歷記錄，提供住院病歷記錄確認完成并記錄完成時間的功能。8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當(dāng)由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。9.防止對正處于編輯狀態(tài)的住院病歷在另一界面打開、編輯的功能。(二)推薦的功能：1.提供在住院病歷記錄中插入患者基本信息、醫(yī)囑信息、輔助檢查報告、生命體征信息等相關(guān)內(nèi)容的功能。2.提供病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級模板支持功能。3.提供結(jié)構(gòu)化病歷記錄項目內(nèi)容合理性檢查與提示功能，包括項目獨立檢查和項目之間、項目與患者個人特征間的相關(guān)性檢查。4.提供包含展現(xiàn)樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能;提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能。(三)可選的功能：1.提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進行編輯的功能。2.提供在住院病歷記錄中插入來自于系統(tǒng)內(nèi)部或外部的疾病知識資料庫相關(guān)知識文本的功能。3.提供常用術(shù)語詞庫輔助錄入功能，術(shù)語詞庫包括癥狀名稱、體征名稱、疾病名稱、藥物名稱、手術(shù)名稱、操作名稱、護理級別名稱等。4.提供結(jié)構(gòu)化(可交互元素)模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保留結(jié)構(gòu)化模板形成的結(jié)構(gòu)。5.在病歷記錄錄入編輯過程中自動保存編輯內(nèi)容，并在系統(tǒng)出現(xiàn)異常中斷的情況下恢復(fù)正在編輯文檔的功能。