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工傷認定申報登記表怎樣填

2022-07-29 21:05

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1.申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。 2.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。 3.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。 4.診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。 6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。 5.受傷害經(jīng)過簡述,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。 職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結果。 屬于下列情況應提供相關的證明材料: (1)因履行工作職責受到暴力傷害的,提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。 (2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。 (3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。 (4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。 (5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。 (6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人,舊傷復發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。 對因特殊情況,無法提供相關證明材料的,應書面說明情況。 8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內(nèi)容是否真實,否則追求相關人員的法律責任。 6.用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章。 7.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況,是否受理的意見。

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入戶申請表,是由市流動人口管理中心發(fā)放的,根據(jù)上面的內(nèi)容真寫就可以了。填寫的內(nèi)容需要包括個人情況和遷入理由,你可以參考下面的格式。 申請 XX派出所: 申請人:(基本情況) 申請事由:因XXX(原因如購房,投親,投資等)為方便生活和工作,懇請將本人(其余需遷移人員)遷至XXX地,望準予申請為盼。 申請人 年月日 附: 1、所遷移人員的籍證明; 2、其它相應證明(如購房則有房產(chǎn)復印件等,工作則有工作證明等)。

張麗麗律師

北京市京師律師事務所

我國工傷認定申請表格式并非統(tǒng)一,由各省市自行制定。但填寫基本要求如下: 1、鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚無涂改; 2、姓名、戶籍地址等要求填寫的必須認真填寫; 3、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章; 4、受傷害經(jīng)過簡述,應寫清事故時間、地點,所從事工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度; 5、職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結果; 6、所填寫的資料必須真實有效。 工傷認定申請表(填寫樣本) 申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,籍貫,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。 被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。 法定代表人:xxx任xx職務 聯(lián)系電話:xxxxxx 請求事項: 請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。 事實與理由: 申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被進入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。 根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。 此致 申請人(簽字):xx xx縣(市)勞動和社會保障局 xxxx年xx月xx日

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