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一、偽造病歷的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

病歷等醫(yī)療文書在成為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實(shí)性。質(zhì)證的具體要求如下。

首先，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷的形式和格式進(jìn)行質(zhì)證。病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯(cuò)誤的修正方法、上級(jí)醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第6條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

其次，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷中的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

最后，將病歷與其他證據(jù)資料進(jìn)行印證。病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，當(dāng)不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認(rèn)定時(shí)，一定要注意與其他證據(jù)進(jìn)行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

二、病歷書寫規(guī)范是怎樣的

1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

3、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

4、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

6、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

7、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

三、醫(yī)院偽造、篡改病歷的表現(xiàn)形式

1、病歷的偽造、篡改書面形式

（1）大范圍修改。書寫病歷是醫(yī)生的原始記錄，不容易變動(dòng)。確實(shí)需要改動(dòng)的，需要修改人簽名。如果醫(yī)院在病歷管理方面不正規(guī)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如變更診斷及治療措施，任意修改病程等記錄，必然會(huì)導(dǎo)致患方合理性懷疑。

（2）缺頁、增頁情況。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作壓力大，能夠每天記錄病人病程的較少。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)生大多補(bǔ)寫病歷。出于保護(hù)自身利益，對(duì)于不利于自己的記錄，可能就會(huì)刪除，尚未對(duì)病人進(jìn)行檢查的項(xiàng)目（如化驗(yàn)單等），醫(yī)生可能編造。

（3）冒名簽字。有處方權(quán)的醫(yī)生才能簽字。對(duì)于經(jīng)治醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生的簽名是有嚴(yán)格要求的。如果沒有主管醫(yī)生或科室主任簽名，病人病程記錄是有嚴(yán)重瑕疵的。在病程記錄中，有部分是需要病人家屬之情同意或授權(quán)處理的部分，如手術(shù)同意書等。該頁沒有家屬簽字（或注明與患者關(guān)系的），必然侵犯家屬的知情權(quán)。

（4）不如實(shí)記錄病人入院、治療情況。病人入院時(shí)，醫(yī)生都需要對(duì)其做全身檢查并詢問病史，醫(yī)生結(jié)合相關(guān)檢查可以做出相關(guān)診斷治療措施。但部分醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)利益，故意夸大病情，擴(kuò)大治療。

（5）電子病歷書寫隨意性更大。原衛(wèi)生部于2010年制定的《電子病歷基本規(guī)范》對(duì)醫(yī)務(wù)人員修改病歷的權(quán)限以及修改記錄做了明確規(guī)范，但是修改權(quán)限在于醫(yī)院自身人員，醫(yī)院很難擺脫嫌疑。儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)內(nèi)的數(shù)據(jù)都可以被銷毀、改變，甚至儲(chǔ)存數(shù)據(jù)的主機(jī)若干年就要更換。故電子病歷的認(rèn)定、保全難度較大。

2、病歷的偽造、篡改實(shí)質(zhì)改變形式

疾病的發(fā)生、發(fā)展要符合自身疾病轉(zhuǎn)歸規(guī)律。病歷書寫正是通過醫(yī)務(wù)人員問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)，形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。如果對(duì)病歷實(shí)質(zhì)性改變必然要從住院病案首頁到輔助檢查資料均要做整體的改動(dòng)，如入院檢查、診斷、用藥情況。但絕大多數(shù)情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)療事故后在短期內(nèi)修改病歷會(huì)出現(xiàn)自相矛盾的地方，這種不符合疾病轉(zhuǎn)歸的病歷記錄顯然可以由法醫(yī)學(xué)專家來判斷。