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病歷等醫(yī)療文書(shū)在成為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過(guò)雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過(guò)質(zhì)證來(lái)確定病歷的真實(shí)性。質(zhì)證的具體要求如下。

首先，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷的形式和格式進(jìn)行質(zhì)證。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的修正方法、上級(jí)醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》第6條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

其次，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷中的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

最后，將病歷與其他證據(jù)資料進(jìn)行印證。病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，當(dāng)不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認(rèn)定時(shí)，一定要注意與其他證據(jù)進(jìn)行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

在實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生患方當(dāng)事人否認(rèn)病歷真實(shí)性的情況，法官應(yīng)當(dāng)如何把握和認(rèn)定？這里涉及舉證責(zé)任的問(wèn)題。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料沒(méi)有形式上的缺陷，經(jīng)過(guò)質(zhì)證也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)影響病歷真實(shí)性的因素，但是患方仍然否定病歷的真實(shí)性，這時(shí)否定病歷真實(shí)性的一方應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明，否則法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)病歷的真實(shí)性。在最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第70條中有明確規(guī)定：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒(méi)有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：

（1）書(shū)證原件或者與書(shū)證原件核對(duì)無(wú)誤的復(fù)印件、照片、副本、節(jié)錄本；

（2）物證原物或者與物證原物核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件、照片、錄像資料等；

（3）有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無(wú)疑點(diǎn)的視聽(tīng)資料或者與視聽(tīng)資料核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件；

（4）一方當(dāng)事人申請(qǐng)人民法院依照法定程序制作的對(duì)物證或者現(xiàn)場(chǎng)的勘驗(yàn)筆錄。病歷就屬于其中提到的書(shū)證，訴訟中可以使用病歷原件，也可以使用病歷復(fù)印件，當(dāng)后者要經(jīng)過(guò)與原件的核對(duì)之后方能使用。

一、影響病歷真實(shí)性的因素

病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，其真實(shí)性是非常重要的。然而，由于各種原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)做出影響病歷真實(shí)性的事情來(lái)，主要有以下情況。

（一）病歷質(zhì)量管理環(huán)節(jié)導(dǎo)致病歷失真。病歷質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)不符合規(guī)范要求，尤其是不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審提出來(lái)的病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，有明顯的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，為了保證病歷符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的形式要件，要求醫(yī)護(hù)人員修改病歷、完善病歷，甚至偽造病歷或者病歷中的一部分，造成病歷部分失真。

（二）醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，詢(xún)問(wèn)病史、觀(guān)察病情不仔細(xì)導(dǎo)致的病歷失真。在病歷書(shū)寫(xiě)中將沒(méi)有詢(xún)問(wèn)到的情況寫(xiě)入病歷，應(yīng)付上級(jí)醫(yī)師的檢查和交差。主要發(fā)生在病史采集上，如既往史、個(gè)人史、家族史、婚育史以及系統(tǒng)回顧上，造成部分病歷失真。

（三）醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平導(dǎo)致的病歷失真。主要是醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病史能力差；在檢查病人身體方面，不會(huì)做臨床檢查，因而體格檢查中沒(méi)有反映出病人已經(jīng)出現(xiàn)的體征；病程記錄中，對(duì)于病人已經(jīng)發(fā)生的病情變化不能觀(guān)察到；記不下上級(jí)醫(yī)師的查房記錄；對(duì)輔助檢查資料不會(huì)分析、判斷，因而判斷結(jié)論失誤。

（四）發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員害怕承擔(dān)責(zé)任而涂改、偽造病歷。這種情況雖然不多見(jiàn)，僅僅發(fā)生在個(gè)別的醫(yī)院和個(gè)別醫(yī)務(wù)人員身上，但影響很壞，危害很大。對(duì)病歷的真實(shí)性的影響雖然只是篡改部分，但是難以判斷哪一部分被篡改。

二、電子病歷及計(jì)算機(jī)打印病歷的證據(jù)效力認(rèn)定

電子病歷及計(jì)算機(jī)打印病歷是隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展和普及而出現(xiàn)的新生事物，對(duì)傳統(tǒng)病歷書(shū)寫(xiě)和管理帶來(lái)很大挑戰(zhàn)?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》第4條規(guī)定：住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。顯然電子病歷及計(jì)算機(jī)打印病歷是不符合要求的。然而，隨著計(jì)算技術(shù)的發(fā)展和普及，計(jì)算機(jī)成本的下降，計(jì)算機(jī)必然會(huì)運(yùn)用于醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，不能因而法規(guī)規(guī)定的滯后而阻礙先進(jìn)辦公設(shè)備的使用。但電子病歷及計(jì)算機(jī)打印病歷僅僅是病歷制作的形式，如果最后提交的病歷的真實(shí)性有保障，仍然可以認(rèn)定其證明力。

（一）對(duì)于電子病歷而言，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用完全電腦化管理，并且有相應(yīng)的防篡改功能，能夠在發(fā)生訴訟時(shí)及時(shí)打印、封存相關(guān)資料，這樣的電子病歷仍然有效。否則訴訟進(jìn)行之后醫(yī)療機(jī)構(gòu)再提交電子病歷，無(wú)論是硬盤(pán)、軟盤(pán)、光盤(pán)還是磁帶，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以單方面任意修改，其真實(shí)性難以認(rèn)定。

（二）計(jì)算機(jī)打印病歷是目前很多醫(yī)院經(jīng)常采用的計(jì)算機(jī)管理病歷的手段，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)時(shí)打印，或者是發(fā)生醫(yī)療糾紛是立即打印并封存的，病歷的真實(shí)性應(yīng)當(dāng)確認(rèn)。不過(guò)，我們建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷中醫(yī)護(hù)人員署名的地方應(yīng)當(dāng)有親筆簽字，而且應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水簽名，這樣符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本》第4條的要求。