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封存病歷的步驟如下：

一、提出封存要求。

二、點清病歷頁數(shù)。

三、封存復(fù)印件。

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，以下部分病歷（主觀病歷）應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。

1、病程記錄；2、上級醫(yī)師查房記錄，也記錄在病程記錄中，包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師查房記錄，甚至還有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的查房記錄；3、會診記錄；4、疑難病例討論記錄；5、死亡病例討論記錄。

醫(yī)療過錯訴訟怎樣主動封存病例

醫(yī)療過錯訴訟怎么主動封存病例？

一、提出封存要求：到醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）提出封存病歷的要求，如果遭拒，可向該院所在地區(qū)的衛(wèi)生局醫(yī)政處（科）舉報，要求衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)督促醫(yī)院履行義務(wù)。

二、點清病歷頁數(shù)：病歷調(diào)來后，由于醫(yī)院一般會依據(jù)條例拒絕患方閱讀的要求，而且病歷內(nèi)容多，專業(yè)性強(qiáng)，患方也很難在短時間內(nèi)看明白，所以患方需要注意的是清點病歷頁數(shù)，然后在醫(yī)患雙方在場的情況下將全部病歷復(fù)印并封存。

三、封存復(fù)印件：為了不致影響醫(yī)院對病歷的管理，現(xiàn)在一般都是封存病歷的復(fù)印件。患方應(yīng)在封存件的邊緣處簽字并注明封存日期。

怎樣防止病例作假

一、一定要請有多年臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師協(xié)助核查病歷；

二、對有疑點的部分，在訴訟階段，一定要拿病歷的原件仔細(xì)核查。病歷的刮痕、涂改都是通過病歷原件發(fā)現(xiàn)的，很難從復(fù)印件中察覺；

三、不要對病歷上的姓名、床號、日期等項偶然發(fā)生個別、孤立的筆誤過多注意，但是如果上述項目發(fā)生一系列錯誤，就要引起注意，考慮該病歷是否存在重新書寫或修改的可能。

四、重點要突出。修改和造假一般都發(fā)生在醫(yī)療過錯之后的病歷上。如果修改病歷往往會留下一些蛛絲馬跡，同時此時的醫(yī)院往往會請專家會診，根據(jù)律師的經(jīng)驗，專家會診記錄尤其是外院專家會診對患者病情變化的分析和判斷，對于患方的疑點會有所啟發(fā)。造假病歷法庭不采信病歷修改、造假，由于專業(yè)性強(qiáng)，而且往往是該病歷的主管醫(yī)師親自修改，所以隱蔽性強(qiáng)，很難發(fā)現(xiàn)。但是病歷，尤其是住院病歷，是由醫(yī)院諸多科室、諸多醫(yī)務(wù)人員共同完成的，若想全面修改病歷、造假，工程浩大，動靜不小，在現(xiàn)行醫(yī)院的管理條件下，尤其在大醫(yī)院是不可能的。一旦病歷造假經(jīng)法庭確認(rèn)，根據(jù)規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)會拒絕鑒定，醫(yī)院將為此承擔(dān)舉證不能的法律后果。

篡改病歷責(zé)任的認(rèn)定

那么，在司法實踐中應(yīng)如何認(rèn)定病歷是否被隱匿、偽造、篡改或者銷毀呢？關(guān)于隱匿、銷毀病歷，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕向患者或人民法院提供患者病歷，或者患者已將病歷復(fù)印，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)確未能提供相應(yīng)的原始病歷，即可認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在隱匿或者銷毀病歷。關(guān)于如何認(rèn)定偽造、篡改病歷，筆者認(rèn)為可以從以下三種情況分析。

（一）病歷已封存

患者在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療后，如認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯，患者及其代理人有權(quán)利向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出封存病歷的請求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病歷進(jìn)行封存。由于患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在第一時間就已將病歷封存，故后續(xù)已封存的病歷被偽造、篡改的可能性幾乎沒有，除醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自將封存的病歷啟封。

（二）病歷未封存，但患者已復(fù)印一份病歷

在很多情況下，由于患者醫(yī)療知識缺乏，無法在第一時間判斷自己的損害是因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯導(dǎo)致，因此，患者及其近親屬會通過復(fù)印一份病歷咨詢相關(guān)專家。當(dāng)患者確認(rèn)其損害后果是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯導(dǎo)致，并通過民事訴訟程序進(jìn)行維權(quán)的情況下，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的原始病歷與患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印的病歷有多處不一致，如本來是沒有檢查卻偽造檢查報告；如病歷復(fù)印件里診斷記錄與原始病歷中的診斷記錄內(nèi)容不一致等。當(dāng)該“不一致”足以影響通過司法鑒定判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯及參與度比例時，筆者認(rèn)為即可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有偽造、篡改病歷的行為。

（三）病歷未封存，患者也未復(fù)印病歷

雖然出現(xiàn)這種情況不多，但是當(dāng)患者的維權(quán)意識不高，沒有第一時間對病歷進(jìn)行封存，也沒有對病歷進(jìn)行復(fù)印的情況下，只能通過仔細(xì)觀察病歷，通過病歷中同一醫(yī)師的筆跡是否一致，病歷中是否有涂改、增刪，治療措施與醫(yī)囑能否一致等進(jìn)行邏輯判斷和分析，方能推定病歷是否具有偽造、篡改的可能。

《中華人民共和國民法典》

第一千二百二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私和個人信息保密。泄露患者的隱私和個人信息，或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

第一千二百二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私和個人信息保密。泄露患者的隱私和個人信息，或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。