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城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由門診家庭補(bǔ)償金、統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金共同構(gòu)成。

一、基金構(gòu)成

1.門診家庭補(bǔ)償金。門診家庭補(bǔ)償金按籌資標(biāo)準(zhǔn)的15%劃入。門診家庭補(bǔ)償金的本金和利息歸家庭成員共同所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。門診家庭補(bǔ)償金積存資金不得充抵下一年度參保繳費(fèi)，也不得返還現(xiàn)金。

2.統(tǒng)籌基金。由各級(jí)財(cái)政對(duì)參保城鎮(zhèn)居民的全部補(bǔ)助資金和城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納資金劃入門診家庭補(bǔ)償金后的其余部分構(gòu)成。

3.風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金由各統(tǒng)籌地區(qū)每年從籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額中按3%的比例逐年提取，規(guī)模保持在基金總額的10%，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。

二、待遇補(bǔ)償

1.門診補(bǔ)償。門診家庭補(bǔ)償金由家庭成員共同使用，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的補(bǔ)償，但不得超過家庭補(bǔ)償金總額。

2.住院補(bǔ)償。參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金給予一定比例的補(bǔ)償。

(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：按不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。原則上成年人在一級(jí)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別不超過150元、350元和550元;未成年人起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。

(2)年度內(nèi)最高累計(jì)支付限額：原則上成年人不低于20000元，未成年人不低于30000元。

(3)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，成年人和末成年人按一定比例補(bǔ)償。

3.特殊病種補(bǔ)償。參保人員患規(guī)定病種的特殊慢性病門診治療的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金給予適當(dāng)補(bǔ)償，城鎮(zhèn)居民特殊慢性病種的范圍和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府確定。

4.風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償。

(1)未成年人因疾病或沒有第三方責(zé)任的意外事故死亡者，原則上由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元，死亡補(bǔ)償金由法定受益人領(lǐng)取。

(2)未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，原則上由自己承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償，年度內(nèi)最高累計(jì)補(bǔ)償限額為3000元。

上述各項(xiàng)具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和比例由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府確定。

三、補(bǔ)償方式

補(bǔ)償方式按照方便群眾、便于結(jié)算的原則，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府自行確定。

四、不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用。超出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療設(shè)施服務(wù)以外的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。