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申請(qǐng)人:

受傷害職工:

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:

申請(qǐng)人地址:

聯(lián)系電話:

填表日期:

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一)。

5、首次診斷時(shí)間一欄、職業(yè)病者、按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(附病歷)。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫，不是職業(yè)病的不填。

7、事故類別按事故分類表(見附表二)填寫。

8、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述,應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)所從事的工作、受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)、起止時(shí)間、確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益,公眾利益活動(dòng)中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn),因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論。

9、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

10、用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。

11、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫申請(qǐng)人交表時(shí)間、補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見。

12、申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí),已參保職工需提供傷者身份證復(fù)印件、上下班考勤記錄卡(或考勤表)等;未參保職工還需提供勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明(如工作證、工卡、工資表)等。

傷(亡)者姓名

性別

出生年月日

身份證號(hào)碼

個(gè)人參保

電腦號(hào)

工作單位

單位參保

編號(hào)

聯(lián)系電話

單位經(jīng)辦人

職業(yè),工種

或工作崗位

入單位時(shí)間

發(fā)生事故

地點(diǎn)

發(fā)生事故

時(shí)間

首次診斷

時(shí)間

傷害部位或疾病名稱

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱

事故類別

單位地址

受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁):

單位注冊(cè)安全主任簽名:

年月日

受傷害職工或親屬意見:

簽字(壓指模):

年月日

用人單位意見:

法定代表人簽字:

(印章)

年月日

勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見:

簽字: