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住院醫(yī)療保險(xiǎn)是指單獨(dú)承被別保險(xiǎn)人因住院治療所發(fā)生的費(fèi)用，主要指每天的床位費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)和住院設(shè)備使用費(fèi)，一般是團(tuán)體承保，也可以作為個(gè)人長(zhǎng)期壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)來(lái)承保。保險(xiǎn)公司對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)給付方式大體分為分級(jí)累進(jìn)和比例給付兩種。有許多投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶(hù)遭受了保險(xiǎn)責(zé)任事故。卻往往得不到保險(xiǎn)條款規(guī)定的賠付比例。很多客戶(hù)對(duì)此不能理解，是保險(xiǎn)公司有欺詐行為嗎？保險(xiǎn)合同是一種誠(chéng)信合同，保險(xiǎn)公司在合同履行的整個(gè)期間也必須遵守誠(chéng)信原則，客戶(hù)的不理解，是對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)的缺乏和對(duì)保險(xiǎn)條款的不理解造成的。仔細(xì)閱讀條款并不難找出原因。

1、保險(xiǎn)責(zé)任條款規(guī)定，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后須在縣級(jí)或縣級(jí)以上公立醫(yī)院或保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而支出的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人才有給付責(zé)任，其他情況保險(xiǎn)公司是不承擔(dān)責(zé)任的。

2、責(zé)任免除條款中規(guī)定的情況，保險(xiǎn)公司是不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的，例如被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用中應(yīng)由第三者賠償?shù)牟糠?，且已?jīng)賠付的費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償原則，對(duì)這部分費(fèi)用保險(xiǎn)公司是不承擔(dān)賠付責(zé)任的。

3、被保險(xiǎn)人住院治療時(shí)所發(fā)生的不符合當(dāng)?shù)卣?guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。以用藥支出費(fèi)用為例，基本醫(yī)療保險(xiǎn)將藥品分為甲、乙、丙三類(lèi)，甲類(lèi)是按100%報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)是按80%報(bào)銷(xiāo)的，丙類(lèi)是不報(bào)銷(xiāo)的藥品。如果住院過(guò)程中支付了乙類(lèi)和丙類(lèi)的藥品費(fèi)用，不報(bào)銷(xiāo)部分的剔除是理所當(dāng)然的。

4、被保險(xiǎn)人住院治療時(shí)所支出的醫(yī)療費(fèi)高于條款所規(guī)定的保險(xiǎn)金額，高出部分，保險(xiǎn)公司是不承擔(dān)賠付責(zé)任的。

5、醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)院多收的那部分費(fèi)用，保險(xiǎn)公司是不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的。

6、扣除查勘費(fèi)。有些客戶(hù)出險(xiǎn)后位能及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，造成公司取證困難，弄清事實(shí)，須花費(fèi)大量人力、物力、和財(cái)力。所以賠付時(shí)，公司可以扣除這部分費(fèi)用。

7、出院帶藥。出院帶藥所支出的費(fèi)用已是后續(xù)治療的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不再承擔(dān)賠償責(zé)任。

8、如果被保險(xiǎn)人有公費(fèi)醫(yī)療，單位和社保已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)了一部分，那么根據(jù)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償原則，需要事先想保險(xiǎn)公司出示由單位或開(kāi)具的的醫(yī)療費(fèi)用分割單，并注明所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)的總和和社?；騿挝恢Ц兜馁M(fèi)用，連同原始單據(jù)復(fù)印件一起交給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司依據(jù)上述材料在醫(yī)療費(fèi)用剩余部分內(nèi)進(jìn)行賠償。

9、基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他不予支付的范圍。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)觀念，不僅重視產(chǎn)品的售前宣傳，也應(yīng)提高售后的服務(wù)意識(shí)，大力宣傳保險(xiǎn)知識(shí)，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司隊(duì)伍建設(shè)，完善內(nèi)部制約機(jī)制，提高理賠、核賠的工作質(zhì)量。