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國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》。

一、封存病歷的步驟

（一）提出封存要求：到醫(yī)院醫(yī)務處（科）提出封存病歷的要求，如果遭拒，可向該院所在地區(qū)的衛(wèi)生局醫(yī)政處（科）舉報，要求衛(wèi)生行政機關督促醫(yī)院履行義務。如果是在下班以后要求封存病歷，可以要求值班醫(yī)生通知醫(yī)院總值班到場，共同經(jīng)行病歷的封存。

（二）點清病歷頁數(shù)：病歷調來后，由于醫(yī)院一般會依據(jù)條例拒絕患方閱讀的要求，而且病歷內容多，專業(yè)性強，患方也很難在短時間內看明白，所以患方需要注意的是清點病歷頁數(shù)，并在封存的信封上注明。

（三）封存及保管：病歷放入信封或文件袋后，用膠水粘牢所有開口并貼上封條，然后雙方在封條上蓋章簽字，并注明年月日。封存的病歷資料按照條例的規(guī)定，由醫(yī)療機構保管。

二、門（急）診病歷書寫要求及內容

門急診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷記錄，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學影像檢查資料等。

門急診病歷首頁內容當包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項目。

門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷，治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。門急診病歷記錄應當有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。