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保險(xiǎn)理賠的基本原理與適用范圍
來(lái)源:法律編輯整理 時(shí)間: 2023-07-16 08:12:59 453 人看過(guò)

保險(xiǎn)理賠是指保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)標(biāo)的物發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí),損害被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)或者人身生命,或者保單約定的其他保險(xiǎn)事故需要支付保險(xiǎn)金時(shí),按照合同規(guī)定履行賠償或者支付責(zé)任的行為,直接反映保險(xiǎn)職能和履行保險(xiǎn)責(zé)任。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事故后處理被保險(xiǎn)人提出的索賠請(qǐng)求。在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中,保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)補(bǔ)償功能的具體體現(xiàn)。

交通事故后保險(xiǎn)理賠程序是什么

1、向保險(xiǎn)公司報(bào)案。通常一起交通事故發(fā)生后,車(chē)輛方不僅要向當(dāng)?shù)氐?a target="_blank" href="http://www.cookingeasy.cn/cjh/547252177383178739.html">交通管理部門(mén)報(bào)案,同時(shí)要在事故發(fā)生后的48小時(shí)內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。

2、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢驗(yàn)。保險(xiǎn)公司接到出險(xiǎn)報(bào)案后,應(yīng)當(dāng)立即安排公司理賠人員或委托的公估機(jī)構(gòu)、技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)、海外代理人到事故現(xiàn)場(chǎng)勘查事故經(jīng)過(guò),了解涉及的損失情況,查閱和初步收集與事故性質(zhì)、原因和損失情況等有關(guān)的證據(jù)和資料,確認(rèn)事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任,必要時(shí)委托專(zhuān)門(mén)的技術(shù)鑒定部門(mén)或科研機(jī)構(gòu)提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持。

3、定損估價(jià)。保險(xiǎn)公司相關(guān)人員對(duì)交通事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查、檢驗(yàn)后,就應(yīng)該對(duì)此次事故造成的損失估價(jià)。如果被保險(xiǎn)人認(rèn)為保險(xiǎn)公司的定損估價(jià)有問(wèn)題時(shí),被保險(xiǎn)人也可以向保險(xiǎn)公司提出異議,同時(shí)自己委托相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)損失作出估價(jià)。保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人對(duì)損失估計(jì)達(dá)成一致,就進(jìn)行下一步流程。

4、提交索賠材料。權(quán)利雖然被賦予了,但是如果自己不懂得主張的話(huà),那權(quán)利很可能就是白費(fèi)的。所以,當(dāng)確定了損失以后,被保險(xiǎn)人就可以向保險(xiǎn)公司索賠了。通常,被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司索賠的時(shí)候,要提交如保險(xiǎn)單、索賠申請(qǐng)等與該起事故有關(guān)的單證材料,方便保險(xiǎn)公司核實(shí)。

5、賠款的計(jì)算和審核。保險(xiǎn)公司審核了被保險(xiǎn)人所提交的索賠材料以后,如果真實(shí)可靠,保險(xiǎn)公司就應(yīng)該按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,確定具體的賠償款數(shù)額。

6、領(lǐng)取保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司作出了賠償決定后,就可以通知被保險(xiǎn)人在規(guī)定的期限內(nèi)到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取保險(xiǎn)金。

7、協(xié)助追償。在很多情況下,保險(xiǎn)公司在賠付了被保險(xiǎn)人的損失后,法律還賦予了保險(xiǎn)公司向真正的肇事方索賠。此時(shí),被保險(xiǎn)人不能認(rèn)為反正自己已經(jīng)獲得了賠償,就拒絕幫助甚至阻礙保險(xiǎn)公司向真正的肇事方索賠。

交通事故發(fā)生之后,最好的方式就是直接打電話(huà)給保險(xiǎn)公司,要求保險(xiǎn)公司的工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察,然后向保險(xiǎn)公司提交相關(guān)的索賠材料。保險(xiǎn)公司收到材料之后,會(huì)對(duì)賠款進(jìn)行計(jì)算和審核,審核完畢之后就會(huì)向投保人下放領(lǐng)、取保險(xiǎn)金。然后投保人需要協(xié)助保險(xiǎn)公司對(duì)真正的肇事者進(jìn)行追償。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十一條投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知,致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分,不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十二條保險(xiǎn)事故發(fā)生后,按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí),投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

保險(xiǎn)人按照合同的約定,認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定,但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi),履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的,除支付保險(xiǎn)金外,應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。

任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù),也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利。

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    一、大額醫(yī)療保險(xiǎn)如何辦理所屬用人單位的職工及退休人員的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳,個(gè)人參保的由參保人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納。二、大額醫(yī)療保險(xiǎn)的適用范圍(1)保險(xiǎn)對(duì)象:凡城鄉(xiāng)居民、三資企業(yè)、民辦高科技企業(yè)的職工及個(gè)體商戶(hù),年齡至16至60周歲,經(jīng)指定醫(yī)院體檢,證明其身體健康并詳實(shí)填寫(xiě)《健康告知書(shū)》后,均可投保。投保方式可以分為個(gè)人投保和集體投保。若集體投保人數(shù)在10人以上,投保年齡可放寬至65周歲。(2)保險(xiǎn)責(zé)任:①該保險(xiǎn)屬于高額保障保險(xiǎn),保險(xiǎn)人只對(duì)免賠額以上部分負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。個(gè)人投保絕對(duì)免賠額為1000元;集體投保絕對(duì)免賠額為500元。②該保險(xiǎn)對(duì)初次投保的被保險(xiǎn)人,實(shí)行90天健康觀察期限制。保險(xiǎn)人自承保后第91天承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)期滿(mǎn)前續(xù)保者,不再實(shí)行健康觀察期。③保險(xiǎn)責(zé)任具體范圍包括:在保險(xiǎn)期內(nèi),被保險(xiǎn)人因疾病在指定醫(yī)院就醫(yī)時(shí),其所支付的超過(guò)絕對(duì)免賠額
    2022-11-21
    391人看過(guò)
  • 定金保險(xiǎn)適用范圍
    定值保險(xiǎn)合同多適用于某些保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值不易確定的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同,如古玩、字畫(huà)、船舶等。在貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)中,尤其是海上貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)中,由于運(yùn)輸貨物的價(jià)值在不同的時(shí)間、地點(diǎn)可能差別很大,為了避免出險(xiǎn)時(shí)在計(jì)算保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值時(shí)發(fā)生爭(zhēng)議,這些合同的當(dāng)事人也往往采用定值保險(xiǎn)的形式。在定值保險(xiǎn)合同中,保險(xiǎn)價(jià)值由雙方自愿確定,如果保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的缺乏經(jīng)驗(yàn)或?qū)I(yè)知識(shí),投保人即可能過(guò)高地確定保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值,謀取不正當(dāng)利益。為避免損失,保險(xiǎn)人對(duì)訂立定值保險(xiǎn)合同多持謹(jǐn)慎態(tài)度,其適用范圍受到一定限制。在美國(guó),有些州的法律禁止訂立定值保險(xiǎn)合同。我國(guó)修訂后的《保險(xiǎn)法》第40條第1款間接規(guī)定了定值保險(xiǎn)合同,但未明確規(guī)定其適用范圍。鑒于實(shí)踐中出現(xiàn)了不少類(lèi)似糾紛,中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)督管理委員會(huì)在2000年2月頒布的《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)條款》中明確規(guī)定:“本保險(xiǎn)合同為不定值保險(xiǎn)合同?!?/div>
    2023-04-26
    219人看過(guò)
  • 重疾險(xiǎn)基本保額與理賠流程
    醫(yī)療機(jī)構(gòu)
    基本保額:基本保險(xiǎn)金額通俗理解就是在合同中指定的保險(xiǎn)金的額度,它規(guī)定了當(dāng)出現(xiàn)保險(xiǎn)合同約定范圍內(nèi)的重大疾病時(shí),能賠償多少保險(xiǎn)金。一般是100萬(wàn)保額。理賠流程:1、醫(yī)院確診。被保險(xiǎn)人感覺(jué)到身體出現(xiàn)不適是立即到保險(xiǎn)公司所指定的醫(yī)院進(jìn)行確診,醫(yī)院會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人的身體狀況進(jìn)行診斷,得出被保險(xiǎn)人是否患有重大疾病以及具體是哪種重疾的結(jié)論。醫(yī)院的確診都會(huì)有確診書(shū),而確診書(shū)是重疾險(xiǎn)理賠的重要依據(jù)。2、及時(shí)報(bào)案。拿到醫(yī)院的重疾確診書(shū)后,被保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案,保險(xiǎn)公司接到報(bào)案以后,就會(huì)啟動(dòng)理賠程序,進(jìn)行理賠。3、準(zhǔn)備理賠資料。重疾險(xiǎn)理賠一般需要以下材料:一是診斷證明書(shū)、門(mén)診病歷、出院小結(jié)、住院小結(jié),在多個(gè)醫(yī)院就診需同時(shí)提供多個(gè)醫(yī)院的診斷證明;二是醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、住院費(fèi)用收據(jù)和住院費(fèi)用明細(xì)清單;三是病理、化驗(yàn)、影像、心電圖等檢查報(bào)告,這些報(bào)告需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效簽章。4、審核證明和資料。收集完理賠資料便把理賠
    2023-02-24
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  • 社保大病醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍與社保大病醫(yī)療保險(xiǎn)基本原則有哪些
    很多人害怕自己生病之后,治療的費(fèi)用會(huì)讓自己的家庭承受不了,所以提前辦理了一份社保大病醫(yī)療保險(xiǎn),那么你知道社保大病醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍嗎?社保大病醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍有些城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)所保障的大病,不是按照病種,而是按照居民個(gè)人花費(fèi)界定的。比如北京,只有“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后”的高額費(fèi)用,才納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍,進(jìn)行“二次報(bào)銷(xiāo)”。無(wú)論是按病種,還是按費(fèi)用,都指向了一點(diǎn),那就是“符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍”。而新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)將農(nóng)村兒童白血病、兒童先天性心臟病、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20類(lèi)重大疾病納入保障范圍。社保大病醫(yī)療保險(xiǎn)基本原則(一)堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)
    2022-05-16
    95人看過(guò)
  • 本案的保險(xiǎn)理賠金是否適用損益相抵原則
    原告蘇某原告丁某被告田某原告蘇某、丁某之子蘇某某受被告田某雇傭,在田某的經(jīng)營(yíng)的礦區(qū)開(kāi)采花崗石料石。2004年10月,在吊裝花崗石料石過(guò)程中,纜繩突然斷裂,落下的料石將當(dāng)時(shí)正在礦坑內(nèi)工作的蘇某某砸死。蘇某某死亡后,其父母即本案原告蘇某、丁某向法院提起賠償訴訟,請(qǐng)求被告田某支付損害賠償款。審理中,被告田某同意賠償,但主張其曾為包括死者田某某在內(nèi)的全部雇工購(gòu)買(mǎi)了人身意外傷害團(tuán)體保險(xiǎn),田某某死亡后,兩原告已經(jīng)從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)理賠金5萬(wàn)元,故要求在賠償金額中退減該5萬(wàn)元保險(xiǎn)理賠金。[爭(zhēng)議]對(duì)于被告田某的抗辯主張,審理中存在兩種不同的意見(jiàn)。第一種意見(jiàn)認(rèn)為,根據(jù)損益相抵原則,當(dāng)事人基于同一原因既受到損害又因此而取得利益者,所得的利益應(yīng)在損害金額范圍內(nèi)抵扣,以避免不當(dāng)?shù)美陌l(fā)生。兩原告所領(lǐng)取5萬(wàn)元保險(xiǎn)金,應(yīng)予從被告的賠償金額中退減;第二種意見(jiàn)認(rèn)為,保險(xiǎn)金的支付是基于保險(xiǎn)合同,而賠償金的支付是基于損害的事
    2023-04-30
    331人看過(guò)
  • 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則
    1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金要與其他保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理、分賬核算。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定,社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行“三費(fèi)合征”,由稅務(wù)機(jī)關(guān)或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)三項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)集中、統(tǒng)一征收。《財(cái)務(wù)制度》要求社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一管理,按險(xiǎn)種分別建賬,分賬核算,專(zhuān)款專(zhuān)用,自求平衡,不得相互擠占和調(diào)劑?;饘?shí)行統(tǒng)一管理,具體就是機(jī)構(gòu)、人員、財(cái)務(wù)管理要求、財(cái)務(wù)政策、財(cái)務(wù)報(bào)告的編制等等方面的統(tǒng)一。但由于各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金分屬不同險(xiǎn)種,其保險(xiǎn)的原則與方針、管理與協(xié)調(diào)、權(quán)利與義務(wù)、范圍與標(biāo)準(zhǔn)、資金來(lái)源與運(yùn)用等環(huán)節(jié)的不盡相同,國(guó)家對(duì)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的具體要求和規(guī)定也不盡一致。因此,在基金統(tǒng)一管理的原則下,基金要按不同險(xiǎn)種分別建賬,分賬核算;各項(xiàng)基金都要按照國(guó)家規(guī)定的用途做到專(zhuān)款專(zhuān)用,自求平衡,不同險(xiǎn)種的基金不得相互擠占和調(diào)劑。2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理要與醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理分開(kāi)。醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理主要是制定有關(guān)的政策、法規(guī)和
    2023-06-09
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#保險(xiǎn)法
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    保險(xiǎn)理賠是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故而使被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時(shí),或保單約定的其它保險(xiǎn)事故出險(xiǎn)而需要給付保險(xiǎn)金時(shí),保險(xiǎn)公司根據(jù)合同規(guī)定,履行賠償或給付責(zé)任的行為,是直接體現(xiàn)保險(xiǎn)職能和履行保險(xiǎn)責(zé)任的工作。... 更多>

    #保險(xiǎn)理賠
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    • 銀行保險(xiǎn)買(mǎi)有意外保險(xiǎn)的基本理賠范圍
      天津在線(xiàn)咨詢(xún) 2023-09-11
      意外保險(xiǎn)的基本理賠范圍: 1、死亡給付:被保險(xiǎn)人遭受意外傷害造成死亡時(shí),保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金。死亡給付是全部給付。 2、殘廢給付:被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成殘廢時(shí),保險(xiǎn)人按殘疾程度大小分級(jí)給付殘廢保險(xiǎn)金。殘疾給付是分付。 3、醫(yī)療給付:被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費(fèi)時(shí),保險(xiǎn)人根據(jù)實(shí)際情況酌情給付。醫(yī)療給付規(guī)定有最高限額,且意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)一般不單獨(dú)承保,而是作為意外傷害死亡殘廢的附加險(xiǎn)承保。 4
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      山東在線(xiàn)咨詢(xún) 2022-10-14
      孩子保險(xiǎn)不算撫養(yǎng)費(fèi),對(duì)于孩子的撫養(yǎng)權(quán)通常是單獨(dú)計(jì)算的,除非雙方有特殊約定。 撫養(yǎng)費(fèi)是父母或其他對(duì)未成年人負(fù)有撫養(yǎng)義務(wù)的人,為未成年人承擔(dān)的生活、教育等費(fèi)用。撫養(yǎng)費(fèi)包括子女生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用。
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      1、確定《藥品目錄》的原則是:以國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄為依據(jù),堅(jiān)持臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)、醫(yī)療保險(xiǎn)能支付得起的藥品。同時(shí),既要考慮臨床治療的基本需要,也要考慮地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)差異和用藥習(xí)慣,中西藥并重。 2、納入《藥品目錄》的藥品,必須具體下列條件之一: (一)《中華人民共和國(guó)藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品; (二)符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒布標(biāo)準(zhǔn)的藥品; (三)國(guó)家藥