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醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)公司不賠怎樣處理
來(lái)源:法律編輯整理 時(shí)間: 2024-04-23 05:43:24 176 人看過(guò)

尋求中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)的幫助進(jìn)行投訴處理。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)始終致力于消除保險(xiǎn)行業(yè)中的拖賠問(wèn)題。若收到消費(fèi)者關(guān)于此類問(wèn)題的投訴,我們將會(huì)向相關(guān)保險(xiǎn)公司提出警示;若接連收到兩次投訴,我們則會(huì)向其發(fā)出監(jiān)管談話函以示關(guān)切;

如若保險(xiǎn)公司接連三次受到投訴,監(jiān)管部門將對(duì)其實(shí)施嚴(yán)厲警告措施;

然而,當(dāng)這種情況達(dá)到四次時(shí),中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)將啟動(dòng)常規(guī)監(jiān)管程序,派遣檢查小組入駐該公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第一百三十九條保險(xiǎn)公司未依照本法規(guī)定提取或者結(jié)轉(zhuǎn)各項(xiàng)責(zé)任準(zhǔn)備金,或者未依照本法規(guī)定辦理再保險(xiǎn),或者嚴(yán)重違反本法關(guān)于資金運(yùn)用的規(guī)定的,由保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正,并可以責(zé)令調(diào)整負(fù)責(zé)人及有關(guān)管理人員。

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2025年05月16日 12:10
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    這段內(nèi)容描述了保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的賠償限額以及保險(xiǎn)責(zé)任范圍。保險(xiǎn)公司對(duì)于機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失,在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償。在醫(yī)療費(fèi)用方面,保險(xiǎn)公司的最高限額為1萬(wàn)元,包括醫(yī)藥費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)、住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)以及必要的、合理的后續(xù)治療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司在賠償醫(yī)療費(fèi)用時(shí),最高限額為1萬(wàn)元。這些費(fèi)用包括醫(yī)藥費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)、住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi),以及必要的、合理的后續(xù)治療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失,在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償?shù)膹?qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn)。 交 強(qiáng) 險(xiǎn) 賠 償 醫(yī) 療 費(fèi) 計(jì) 算 方 法根據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第七十六條的規(guī)定,機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成被侵害人財(cái)產(chǎn)損失的,由機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。而機(jī)動(dòng)車參加交強(qiáng)險(xiǎn)的,醫(yī)療費(fèi)用屬于機(jī)動(dòng)車交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額范圍。根據(jù)《機(jī)動(dòng)車
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    一、保險(xiǎn)公司不賠醫(yī)保外用藥該誰(shuí)賠關(guān)于醫(yī)保范圍之外的醫(yī)藥賠償費(fèi)用,通常情況下,這部分責(zé)任將由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。具體而言,在交強(qiáng)險(xiǎn)的理賠范圍內(nèi),若醫(yī)療費(fèi)用低于10000元,則該部分費(fèi)用將由交強(qiáng)險(xiǎn)負(fù)責(zé)承擔(dān);而超出此金額的部分,則將由商業(yè)險(xiǎn)負(fù)責(zé)承擔(dān)其中的70%。然而,以下幾種類型的醫(yī)療費(fèi)用并不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范疇:首先,應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用;其次,應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)的費(fèi)用;再次,應(yīng)由公共衛(wèi)生部門負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;最后,在境外接受治療所產(chǎn)生的費(fèi)用。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)時(shí),如果第三方未能及時(shí)支付或無(wú)法確定其身份,那么基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將會(huì)先行墊付相關(guān)費(fèi)用。但在此之后,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將保留對(duì)第三方責(zé)任人進(jìn)行追償?shù)臋?quán)利?!吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生
    2024-07-27
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    2024-07-25
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    2023-12-18
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    保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為也是屬于詐騙,需要退回醫(yī)療保險(xiǎn)金,并且根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。如果構(gòu)成詐騙罪的,需要承擔(dān)刑事責(zé)任。但是已退回所騙保險(xiǎn)費(fèi)用,可從輕處罰或者免于刑事處罰。詐騙罪是指以非法占有為目的,用虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相的方法,騙取數(shù)額較大的公私財(cái)物的行為。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。《刑法》第二百六十六條詐騙公私財(cái)物,數(shù)額較大的,處三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并處或者單處罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的,處三年以上十年以下有期徒刑,并處罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的,處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑,并罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的,依照規(guī)定?!蹲罡呷嗣穹ㄔ鹤罡呷嗣駲z察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》
    2023-02-20
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    2024-07-30
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  • 醫(yī)療保險(xiǎn)人意外死了賠不賠
    醫(yī)療保險(xiǎn),其主要職能在于對(duì)在就醫(yī)過(guò)程中所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定比例的報(bào)銷,而并非承擔(dān)賠償之責(zé)。因此,當(dāng)投保人因遭遇意外事故或者罹患疾病而離世之時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)并不會(huì)提供任何形式的死亡賠償金。然而,若投保人在生前購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn),且在其身故后,其個(gè)人賬戶中仍有剩余金額,那么這些余額將可由法定繼承人或者指定受益人繼承。需要注意的是,醫(yī)療保險(xiǎn)本身并未涉及到死亡賠償?shù)姆懂??!吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十八條符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用,按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
    2024-05-13
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  • 車禍保險(xiǎn)公司理賠過(guò)了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)嗎
    一、車禍保險(xiǎn)公司理賠過(guò)了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)嗎在涉及交通事故的場(chǎng)合中,盡管已經(jīng)得到保險(xiǎn)公司的賠償,但通常情況下仍不能向醫(yī)療保險(xiǎn)部門進(jìn)行申報(bào)。這主要是由于現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)條款明確規(guī)定,因交通事故而產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用是不可通過(guò)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)途徑來(lái)予以報(bào)銷的。其背后的原因在于,此類費(fèi)用原則上應(yīng)由第三方承擔(dān),當(dāng)?shù)谌轿茨芗皶r(shí)支付或其身份難以確認(rèn)時(shí),則由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付?;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金在代為支付之后,仍然具有向第三方追討回已墊付款項(xiàng)的權(quán)利。那么,對(duì)于交通事故引發(fā)的保險(xiǎn)賠償案件,具體的操作流程又是怎樣的呢。首先,當(dāng)交通事故發(fā)生之時(shí),務(wù)必及時(shí)通知保險(xiǎn)公司;其次,在保險(xiǎn)公司同意受理的前提下,向其提出理賠申請(qǐng);再次,根據(jù)保險(xiǎn)公司的具體要求,提交相應(yīng)的理賠資料;接下來(lái),雙方將就賠償金額達(dá)成一致并簽署賠償金協(xié)議;最后,保險(xiǎn)公司將按照約定支付相應(yīng)的賠償款項(xiàng)?!渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第三十條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療
    2024-05-20
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  • 住院醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)拒賠怎樣處理
    倘若保險(xiǎn)公司拒絕賠償,可考慮采取以下措施:首先,與保險(xiǎn)公司進(jìn)行積極溝通,明確拒賠緣由,如若保險(xiǎn)公司拒賠依據(jù)不足或不合法,客戶可選擇向所在地區(qū)的保險(xiǎn)監(jiān)管部門進(jìn)行投訴。其次,在雙方未能達(dá)成和解時(shí),可以申請(qǐng)仲裁處理,通過(guò)獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行裁斷是否應(yīng)予以賠償,并需承諾遵守裁定結(jié)果。最后,若保險(xiǎn)合同當(dāng)事人無(wú)法自行解決爭(zhēng)議,可依法通過(guò)法院提起訴訟,由法院依照法定程序進(jìn)行審理,并作出最終裁決?!侗kU(xiǎn)法》第二十三條保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定,但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi),履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。
    2024-04-29
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    • 醫(yī)療保險(xiǎn)公司不賠外部費(fèi)用怎么辦
      甘肅在線咨詢 2022-07-21
      找保監(jiān)局投訴。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)一直在致力于解決保險(xiǎn)拖賠現(xiàn)象。如果他們接到消費(fèi)者此類投訴,將提醒該保險(xiǎn)公司;如果接到兩次投訴,會(huì)發(fā)出監(jiān)管談話函;如果連續(xù)三次被投訴,他們將對(duì)保險(xiǎn)公司發(fā)出嚴(yán)重警告;而一旦四次發(fā)生投訴,保監(jiān)局將履行日常監(jiān)管職責(zé),派駐檢查組進(jìn)駐該公司,查他們水表。 保險(xiǎn)法規(guī)定,保險(xiǎn)公司及其工作人員在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中不得拒不依法履行保險(xiǎn)合同約定的賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù),否則處五萬(wàn)元以上三十萬(wàn)元以下
    • 醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙保費(fèi),保險(xiǎn)公司賠嗎
      江西在線咨詢 2021-11-16
      醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐應(yīng)當(dāng)承擔(dān)行政責(zé)任和刑事責(zé)任。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退還騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,并處以騙取金額兩倍至五倍的罰款。根據(jù)刑法第一百九十八條的規(guī)定,有下列情形之一的,開展保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)。數(shù)額較大的,處五年以下有期徒刑或者拘役,并處一萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下罰款;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的,處五年以上十年以下有期徒刑,并處
    • 不屬醫(yī)保范圍的合理醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)公司也應(yīng)賠嗎?
      寧夏在線咨詢 2022-07-27
      以保護(hù)病人之利益為目的所發(fā)生合理的、需要的費(fèi)用,都應(yīng)當(dāng)屬“交通事故創(chuàng)傷治療所必須的費(fèi)用”和人身?yè)p害賠償范圍所指醫(yī)療費(fèi),保險(xiǎn)公司均應(yīng)賠償?shù)摹?/div>
    • 保險(xiǎn)意外醫(yī)療理賠包括不?
      湖南在線咨詢 2022-10-11
      不包含。意外醫(yī)療保險(xiǎn),一定是因?yàn)橐馔馑a(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。
    • 公司醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程是怎樣的
      四川在線咨詢 2022-03-30
      公司醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程是: 保險(xiǎn)公司在接到出險(xiǎn)報(bào)案后,不僅對(duì)通知事項(xiàng)予以登記,而且初步審查保險(xiǎn)單證,確認(rèn)無(wú)誤且有效后進(jìn)行立案。 對(duì)于保險(xiǎn)事故的查勘,保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)事故詳情,既可以派本公司的理賠人員,也可以聘請(qǐng)外面的勘察評(píng)估機(jī)構(gòu)專家,甚至委托異地的相關(guān)單位進(jìn)行查勘。 對(duì)消費(fèi)者提出的索賠,理賠人員會(huì)審查其提供的索賠單證和資料,對(duì)不完整、不充分或不符合約定要求的單證和資料,應(yīng)及時(shí)通知被保險(xiǎn)人、受益人補(bǔ)充