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職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及比例

2023-08-27 13:57

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2023-08-27回復(fù)

如果是在職職工,到醫(yī)院的門診、急診看病后,2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷,報(bào)銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷,報(bào)銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷報(bào)銷的比例是80%。 而無(wú)論哪一類人,門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬(wàn)元。舉例來(lái)說(shuō),如果您是在職職工,在門診看病的花費(fèi)是2500元,那么500元的部分可以報(bào)銷50%,就是250元。 如果是住院的費(fèi)用,目前一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí),無(wú)論是在職人員還是退休人員,起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定,就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬(wàn)元。 住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān),如住的是三級(jí)醫(yī)院,從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬(wàn)元的費(fèi)用,職工支付15%,也就是報(bào)銷85%;3萬(wàn)元到4萬(wàn)元的費(fèi)用,職工支付10%,報(bào)銷90%;超過(guò)4萬(wàn)元到最高支付限額部分的費(fèi)用,則95%都可以報(bào)銷,職工只要支付5%。而退休人員個(gè)人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%,但起付標(biāo)準(zhǔn)以下的,都由個(gè)人支付。

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建立了統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后,70歲以下退休人員門診報(bào)銷提高到85%,個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;70歲以上退休人員,門診費(fèi)報(bào)銷90%,個(gè)人負(fù)擔(dān)10%.以3級(jí)醫(yī)院為例,3萬(wàn)以下的住院費(fèi),報(bào)銷95。5%,個(gè)人負(fù)擔(dān)4。5%,3萬(wàn)至4萬(wàn),報(bào)銷97%,自負(fù)3%;4萬(wàn)至7萬(wàn),報(bào)銷98。5%,自負(fù)1。5%;超過(guò)7萬(wàn)的住院費(fèi)可報(bào)銷85%,個(gè)人負(fù)擔(dān)15%,封頂17萬(wàn)。門診1300元以下的費(fèi)用已經(jīng)提前打入了職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶,因此不在補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷范圍內(nèi)。 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額5%以內(nèi)部分,從成本中列支不再經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審批;商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以職工工資總額6%為統(tǒng)籌基金,超過(guò)本地年平均工資10%,開(kāi)始為職工支付費(fèi)用;社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)最低為250元。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)250元,一級(jí)醫(yī)院350元,二級(jí)醫(yī)院500元,三級(jí)醫(yī)院700元。

張神兵律師

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根據(jù)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》第二十七條規(guī)定,醫(yī)保報(bào)銷比例為85%,如果超出基本限額,那么由社會(huì)保險(xiǎn)部門按:0-4萬(wàn)元以下報(bào)銷85%,4萬(wàn)元-8萬(wàn)元以下報(bào)銷90%,8萬(wàn)元以上報(bào)銷95%的比例進(jìn)行。

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