勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人：性別：民族：年齡： 身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話： 住址： 被申請(qǐng)人： 住所： 法定代表人：聯(lián)系電話： 仲裁請(qǐng)求： 1.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣元（元/月*個(gè)月）； 2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元（元/月*個(gè)月）； 3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣元（元/月*個(gè)月）； 4.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣元（元/人/天*人*天）、護(hù)理費(fèi)人民幣元（元/月*個(gè)月），共計(jì)人民幣元。 5.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人在停工留薪期內(nèi)的工資人民幣元（元/月*個(gè)月）。 （注：申請(qǐng)人在被申請(qǐng)單位因工作遭受事故傷害前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資為人民幣元。） 事實(shí)和理由： 申請(qǐng)人于年月日起在xxx有限責(zé)任公司從事xx工作，與被申請(qǐng)人簽訂了書(shū)面勞動(dòng)合同，于年月日點(diǎn)左右在被申請(qǐng)單位xxx工程工地上工作時(shí)不慎xxx，遂被送往xxx醫(yī)院，被診斷為xxx，經(jīng)住院治療xx天后于年月日出院。申請(qǐng)人于年月日在xx有限責(zé)任公司參加工作并參加工傷保險(xiǎn)，于年月日被xx市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人于年月日在xx省xx司法鑒定中心做傷殘等級(jí)、誤工時(shí)間、護(hù)理情況及后期醫(yī)療費(fèi)用鑒定，xx省xx司法鑒定中心于年月日出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)為x級(jí)傷殘，傷后休息x個(gè)月，傷后x個(gè)月需x人護(hù)理。后期醫(yī)療費(fèi)用約需元。申請(qǐng)人于年月日在xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)做工傷鑒定，并于年月日被xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘級(jí)。