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一般什么算醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙？
來源：法律編輯整理 時(shí)間： 2023-06-22 18:02:50 206 人看過

1、允許或者誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院的。

2、將應(yīng)當(dāng)由參保個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。

3、掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個(gè)人收治住院的。

4、采用為參保個(gè)人重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的。

5、違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個(gè)人配藥的。

6、將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的。

7、協(xié)助參保個(gè)人套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的。

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的主要對(duì)象有：

對(duì)參保單位的監(jiān)督。對(duì)參保單位監(jiān)督的主要內(nèi)容有：

①防止選擇性參保。防止參保單位只讓年老、體弱、多病的職工參保，不讓年輕、健康的職工參保。

②防止少報(bào)工資總額。社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金是以職工工資總額為基數(shù)進(jìn)行收繳的，職工工資總額的多少直接決定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定與安全，為此，必須對(duì)參保單位的工資總額進(jìn)行審核和監(jiān)督。

③防止突擊參保。防止有些單位在職工出現(xiàn)嚴(yán)重疾病時(shí)，突擊參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

一、醫(yī)療報(bào)銷是否有時(shí)間限制

醫(yī)療報(bào)銷沒有時(shí)間限制。

（一）住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。

經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳，即時(shí)結(jié)算。

（二）急診結(jié)算程序

參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。

（三）異地安置人員結(jié)算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1－2所居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費(fèi)

用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費(fèi)用清單等在規(guī)定日期到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算

1、參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。

3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用。

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    一、醫(yī)療保險(xiǎn)拒賠一般會(huì)有什么后果若保險(xiǎn)公司對(duì)理賠款項(xiàng)拒不履行支付義務(wù)，您可考慮采用以下幾種策略以妥善解決此種糾紛：首要之策便是向涉案的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交異議申訴，請(qǐng)求其對(duì)理賠金額進(jìn)行重新審查并進(jìn)行全面的評(píng)估；其次，您擁有申請(qǐng)仲裁的法定權(quán)利；再次，您亦有權(quán)通過訴訟方式捍衛(wèi)自身合法權(quán)益；以及，若以上種種努力均未取得預(yù)期效果，您仍有機(jī)會(huì)向相關(guān)監(jiān)管部門進(jìn)行反饋及投訴。值得關(guān)注的是，若保險(xiǎn)公司在嚴(yán)格遵循相關(guān)法律法規(guī)的前提下依然拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任，那么他們將面臨相應(yīng)的法律制裁，這其中可能包括罰款、吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照等多種形式的懲罰措施?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第七十六條：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定，及時(shí)支付保險(xiǎn)金。違反前款規(guī)定，拖延支付保險(xiǎn)金的，依法承擔(dān)逾期支付利息等民事責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。二、醫(yī)療保險(xiǎn)去哪里補(bǔ)交繳納醫(yī)保款項(xiàng)時(shí)，您需要準(zhǔn)備好本人的戶口簿、居民身份證以及失業(yè)證等相關(guān)證明文件，前往本
    2024-07-28
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  • 醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙罪的量刑標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療欺詐需要什么證據(jù)
    一、醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙罪的量刑標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙罪的量刑標(biāo)準(zhǔn)：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)福利待遇的，屬于詐騙公私財(cái)物的行為，詐騙數(shù)額較大的，構(gòu)成詐騙罪。根據(jù)《刑法》第二百六十六條的規(guī)定：詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。二、醫(yī)療欺詐需要什么證據(jù)醫(yī)療欺詐需要的證據(jù)有：1.患方的身份及親屬關(guān)系證明。2.病歷資料復(fù)印件。3.患者或家屬的誤工證明，如工資單或單位出具的工資證明；無工作單位的，由居委會(huì)或村委會(huì)出具無業(yè)證明。4.相關(guān)費(fèi)用單據(jù)和清單，包括相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)、護(hù)理費(fèi)單據(jù)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)單據(jù)、交通費(fèi)單據(jù)；如患者傷殘，需提供
    2023-06-23
    338人看過
  • 醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙與醫(yī)?；鹪p騙異同點(diǎn)在哪？
    一、醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙與醫(yī)保基金詐騙異同點(diǎn)在哪？?jī)烧咧g一般醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙是是使用保險(xiǎn)騙取醫(yī)院的錢，而醫(yī)保基金詐騙是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)所在的基金進(jìn)行相應(yīng)的詐騙，兩者所涉及的一個(gè)是保險(xiǎn)詐騙，一個(gè)是普通詐騙。保險(xiǎn)詐騙罪是定向的詐騙，沒有詐騙罪侵害的范圍廣，危害也沒有詐騙罪重，就是數(shù)再大也沒有詐騙所能夠詐騙的數(shù)額巨大，保險(xiǎn)詐騙罪也不好實(shí)施，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)是很專業(yè)的，而詐騙是很常見的，對(duì)象的不特定性，保險(xiǎn)詐騙罪是詐騙罪里的一個(gè)分支，按罪刑法定就得按保險(xiǎn)詐騙罪處罰，但是也有數(shù)罪并罰的時(shí)候。詐騙罪是指以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相的方法，騙取數(shù)額較大的公私財(cái)物的行為。詐騙罪侵犯對(duì)象不是騙取其他非法利益。其對(duì)象，也應(yīng)排除金融機(jī)構(gòu)的貸款。因《刑法》已于第193條特別規(guī)定了貸款詐騙罪。通常認(rèn)為，該罪的基本構(gòu)造為：行為人以不法所有為目的實(shí)施欺詐行為→被害人產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)→被害人基于錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)處分財(cái)產(chǎn)→行為人取得財(cái)產(chǎn)→被害人受
    2024-01-01
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  • 高額醫(yī)療保險(xiǎn)是詐騙嗎?
    高額醫(yī)療保險(xiǎn)如果符合詐騙罪構(gòu)成要件是詐騙。(一)劃清保險(xiǎn)詐騙罪與非罪行為的界限。關(guān)鍵在于騙取保險(xiǎn)金的數(shù)額是否達(dá)到了較大，未達(dá)較大數(shù)額，可按一般的違反保險(xiǎn)法的行為處理，達(dá)到較大數(shù)額構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。(二)認(rèn)定保險(xiǎn)詐騙罪中涉及有關(guān)犯罪的問題。實(shí)施保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，故意以縱火、殺人、傷害、傳播傳染病、虐待、遺棄等行為方式制造財(cái)產(chǎn)損失、被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病的結(jié)果，騙取保險(xiǎn)金的，依照《刑法》第198條第2款規(guī)定，按數(shù)罪并罰處罰，如放火罪與保險(xiǎn)詐騙罪并罰，故意殺人罪與保險(xiǎn)詐騙罪并罰，故意傷害罪與保險(xiǎn)詐騙罪并罰，等等。以上就是保險(xiǎn)詐騙罪的行為表現(xiàn)。其行為表現(xiàn)為：以非法獲取保險(xiǎn)金為目的，違反保險(xiǎn)法規(guī)，采用虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)事故或者制造保險(xiǎn)事故等方法，向保險(xiǎn)公司騙取保險(xiǎn)金，數(shù)額較大的行為。“虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的”，是指投保人違背《保險(xiǎn)法》規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，虛構(gòu)一個(gè)根本不存在的保險(xiǎn)標(biāo)的或者將不合格的標(biāo)的偽稱為合格的標(biāo)
    2023-06-26
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  • 被合作醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙怎么辦
    如果遇到醫(yī)療詐騙，如果數(shù)額較大，應(yīng)當(dāng)報(bào)警處理?！缎谭ā罚旱诙倨呤臈l敲詐勒索公私財(cái)物，數(shù)額較大或者多次敲詐勒索的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。1、群眾對(duì)社保資金缺乏正確認(rèn)識(shí)。部分群眾認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金中也有自己繳費(fèi)，自己多拿點(diǎn)用于治療疾病或借用他人醫(yī)保卡刷卡付費(fèi)不算騙保。2、醫(yī)保審核存在“盲區(qū)”。涉案人員主要利用省外醫(yī)院虛假的疾病證明、費(fèi)用清單及住院醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)(面值為1萬至3萬元不等)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心報(bào)銷費(fèi)用。受專業(yè)知識(shí)和鑒別水平限制，工作人員難以有效識(shí)別單據(jù)真假，也未及時(shí)到村委(居委)社區(qū)核實(shí)病人住院情況的真實(shí)性，致使犯罪分子作案較易得逞。3.內(nèi)部工作人員“有機(jī)可趁”。有一起案件的被告人系衛(wèi)生院工作人員，利用外地患者看
    2023-04-18
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#保險(xiǎn)法
北京
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    醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。... 更多>

    #醫(yī)療保險(xiǎn)
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      新疆在線咨詢 2023-02-24
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      云南在線咨詢 2021-11-17
      首先，醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙是否是為了單位的利益，是否由單位的決策機(jī)構(gòu)決定。單位決策機(jī)構(gòu)產(chǎn)生單位意志，指揮單位行為的實(shí)施，單位成員在單位業(yè)務(wù)活動(dòng)中根據(jù)決策機(jī)構(gòu)的決定實(shí)施的行為，視為單位行為。根據(jù)決策機(jī)構(gòu)的決定，實(shí)施行為必須是為了單位的利益。在單位犯罪中，犯罪后的違法收入通常歸單位所有，即犯罪行為產(chǎn)生的非法收入，受益者是單位或單位的大多數(shù)員工。其次，行為是否以單位的名義。行為以單位名義實(shí)施是認(rèn)定單位犯罪的重要
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      涉嫌保險(xiǎn)詐騙罪，作為金融詐騙罪論處。可以判處3年以上10年以下有期徒刑。但是，保險(xiǎn)詐騙也是有前提的：1。以獲得不當(dāng)收入為目的；2、有計(jì)劃的行動(dòng)步驟；3、獲得不當(dāng)利潤(rùn)。我國(guó)刑法第一百九十八條第一款的限制，個(gè)人犯有保險(xiǎn)詐騙罪，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰款；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰款；數(shù)額特別巨大或者有
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      江西在線咨詢 2021-11-16
      醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐應(yīng)當(dāng)承擔(dān)行政責(zé)任和刑事責(zé)任。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退還騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，并處以騙取金額兩倍至五倍的罰款。根據(jù)刑法第一百九十八條的規(guī)定，有下列情形之一的，開展保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)。數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰款；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處
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      澳門在線咨詢 2022-08-27
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