一、2022病歷書寫規(guī)范最新版
第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
第七條病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆?a target="_blank" href="http://www.cookingeasy.cn/zhishi/minfadian/mingfadian_mshwnl/">民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
二、病歷真實(shí)性怎么認(rèn)定
病歷等醫(yī)療文書在成為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過(guò)雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過(guò)質(zhì)證來(lái)確定病歷的真實(shí)性。質(zhì)證的具體要求如下。
首先，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷的形式和格式進(jìn)行質(zhì)證。病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯(cuò)誤的修正方法、上級(jí)醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等?！恫v書寫基本規(guī)范（試行）》第6條規(guī)定，病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
其次，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷中的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。
最后，將病歷與其他證據(jù)資料進(jìn)行印證。病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，當(dāng)不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認(rèn)定時(shí)，一定要注意與其他證據(jù)進(jìn)行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。
三、病歷一般保存多少年
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第53條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年?！?a target="_blank" href="http://www.cookingeasy.cn/citiao/16451463514881599040.html">醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。
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病歷一定要規(guī)范書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、丟失。如果不慎書寫錯(cuò)誤，不要用刀片刮，用皮膏去粘，寫錯(cuò)了用紅筆在上面一劃，后面接著記，一定要顯露出原書寫的內(nèi)容。包括今后的醫(yī)囑單、護(hù)理記錄。還要注意病歷記錄中醫(yī)囑上有的，病程上必須有，叫復(fù)式病歷記錄法。病歷是醫(yī)療行為的一個(gè)載體，在法律上就是證據(jù)。證據(jù)本身還有一個(gè)相互映證的作用，前面和后面的因果關(guān)系必須聯(lián)接起來(lái)，如果缺了一個(gè)，證據(jù)就不全了，相互映證的作用可能就沒(méi)有了，證據(jù)的失真就有可能出現(xiàn)。病歷規(guī)范書寫中對(duì)特別的一些習(xí)慣性漏項(xiàng)一定要寫上。如：急性闌尾炎五個(gè)字寫成“急闌”，一下省掉三個(gè)字，如果忙中出錯(cuò)就容易寫成"急炎"。另外該記的不記，格式病歷應(yīng)當(dāng)在每一項(xiàng)后面都留出足夠的空間，因?yàn)楹茈y保證格式病歷把疾病的所有內(nèi)容都窮盡?！稐l例》規(guī)定病歷允許病人復(fù)印，如門診病歷、醫(yī)囑單、體溫單、住院志、各種檢查報(bào)告單、各種知情同意書、護(hù)理記錄等等允許病人復(fù)印;病程記錄、2023-04-02320人看過(guò) -
一、病歷書寫規(guī)范與管理制度有哪些規(guī)定病歷是推定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療事故判斷的重要書證，病歷質(zhì)量十分重要，病歷質(zhì)量管理應(yīng)樹(shù)立依法書寫、依法管理的觀念。病歷書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確；病歷的書寫者必須符合醫(yī)療行政部門的有關(guān)規(guī)定；病歷的書寫必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成；病歷書寫的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的規(guī)定；重視患者的知情權(quán)和知情同意書的簽署。近年來(lái)，隨著我國(guó)法制建設(shè)的健全，人們的自我保護(hù)法律意識(shí)日漸增強(qiáng)，人民群眾對(duì)健康的重視和對(duì)醫(yī)療效果的期望提高，醫(yī)療糾紛日益增多。2002年4月11日開(kāi)始實(shí)施的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，將成為法院推定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療事故判定的重要書證?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定患者可以復(fù)印、復(fù)制部分病2023-06-08221人看過(guò) -
法律綜合知識(shí)一、婚前協(xié)議書范文最新版如何書寫？茲因立約人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿情投意合，訂于＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿舉行公開(kāi)儀式，在兩人以上見(jiàn)證下，締結(jié)良緣，并本于互信、互敬、互愛(ài)、互諒及共創(chuàng)和諧家庭、美滿婚姻之共識(shí)下，互為下列約定：一、夫妻冠姓立約人同意婚后□保有本姓□夫冠以妻之姓□妻冠以夫之姓二、夫妻住所如日后有變更住所之必要時(shí)，雙方愿本于平等原則，另行協(xié)議。三、夫妻財(cái)產(chǎn)制立約人同意婚后之夫妻財(cái)產(chǎn)制為：□法定財(cái)產(chǎn)制，由夫妻各自管理、使用、收益、處分自己財(cái)產(chǎn)?！跫s定財(cái)產(chǎn)制?！醴謩e財(cái)產(chǎn)制，結(jié)人不結(jié)財(cái)?！跻话愎餐?cái)產(chǎn)制、財(cái)產(chǎn)管理權(quán)由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿任之?！跛霉餐?cái)產(chǎn)制、財(cái)產(chǎn)管理權(quán)由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿任之。立約人并同意于婚后就約定財(cái)產(chǎn)制前往管轄法院登記處辦理登記，以產(chǎn)生對(duì)抗第三人之效力。四、家務(wù)分工夫負(fù)擔(dān)：＿2024-01-18373人看過(guò) -
一、未書寫病歷是否違規(guī)無(wú)門診病歷并不一定算是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，病歷是醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，但如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意隱藏、篡改病歷資料的，可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。二、醫(yī)學(xué)會(huì)有權(quán)利扣病歷嗎沒(méi)有。醫(yī)院有權(quán)利保存病歷，而且必須要保存完整的病歷存檔。存檔的病歷有醫(yī)院專門的病案科室保管，保管期間，患者本人可以憑有效證件調(diào)取病歷。病歷是不會(huì)泄露的，除了患者本人，只有在此份病歷涉及到法律時(shí)候，經(jīng)過(guò)國(guó)家相關(guān)部門同意由公安司法部門的工作人員調(diào)取。如果用于科研活動(dòng)，學(xué)術(shù)研究也會(huì)經(jīng)過(guò)本人同意，并沒(méi)有權(quán)利直接扣下患者的病歷。三、患者對(duì)自身病歷的權(quán)利和義務(wù)根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第10條的規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。門診病歷包括門診和急診的各種記錄及有關(guān)檢查2023-06-16234人看過(guò)
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病歷（一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。（二）病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（三）門診病歷的書寫要求：1．要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。2．間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。3．每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。4．請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清楚。5．被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。6．門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明2023-04-30179人看過(guò) -
法律綜合知識(shí)起訴狀原告：XX，女，漢族，XXX年X月X日出生，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXX居住地址：【】省【】市【】區(qū)【】小區(qū)【】號(hào)樓【】單元【】號(hào)聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX被告：XXX，男，漢族，【】年【】月【】日出生，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXX居住地址：【】省【】市【】區(qū)【】小區(qū)【】號(hào)樓【】單元【】號(hào)聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX案由：離婚糾紛訴訟請(qǐng)求：1、請(qǐng)求法院判決原被告解除婚姻關(guān)系2、請(qǐng)求判決兒子由原告撫養(yǎng)，男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)【】元，每半年支付3、請(qǐng)求判決依法平均分割夫妻共同財(cái)產(chǎn)、共同分擔(dān)債務(wù)事實(shí)和理由原被告自由戀愛(ài)相識(shí)，【】年【】月【】日辦理登記結(jié)婚，由于兩人婚前了解不足，婚后發(fā)現(xiàn)被告有賭博惡習(xí)，屢教不改?！尽磕辍尽吭隆尽咳?，被告因賭博導(dǎo)致家庭損失【】元，為妻子寫下承諾書，表示不再賭博；【】年【】月【】日，被告再次因賭博導(dǎo)致?lián)p失【】元，且被公安機(jī)關(guān)罰款【】元。被2023-12-1699人看過(guò) -
1.損傷：損傷情況(時(shí)間、地點(diǎn)、致傷種類、受傷姿勢(shì))，局部及全身癥狀，現(xiàn)場(chǎng)救治情況。2.炎癥：發(fā)病緩急、發(fā)熱情況、腫塊性質(zhì)，竇-道有無(wú)死骨排出及畸形情況。3.有疼痛、跛行、畸形、關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細(xì)記錄其特點(diǎn)、演變過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)和療效?！?腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、部位、大小、生長(zhǎng)速度，有無(wú)疼痛及與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等。二、過(guò)去史1.結(jié)核病人應(yīng)了解肺、淋巴結(jié)及其他臟器結(jié)核病史。2.有腫塊者應(yīng)了解腫瘤史、外傷史或感染情況。3.損傷史：了解既往損傷情況及治療結(jié)果。三、個(gè)人史與職業(yè)有關(guān)者應(yīng)了解其工(y3zhi2ye4yo3gan1zhe3ying1le0jie3qi2gong1)作環(huán)境、工種、操作方式，有無(wú)毒物接觸史及同車間工人健康狀況。四、家族史1.先天性或遺傳性疾病患者要詢問(wèn)家族中有無(wú)類似病人。2.結(jié)核病人要了解家族成員中有無(wú)肺結(jié)核史、淋巴結(jié)核史。五、體格檢查1.一般情況(1)視診：病變部位的腫2023-06-0157人看過(guò) -
住院病歷（完整病歷）書寫要求：?（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。?（二）對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。?（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。?（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。?（五）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處2023-04-26240人看過(guò)
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衛(wèi)生部出臺(tái)的《病歷書寫基本規(guī)范》昨起實(shí)施，記者請(qǐng)市民給醫(yī)生打分衛(wèi)生部出臺(tái)的《病歷書寫基本規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱病歷規(guī)范)自3月1日起實(shí)施，該規(guī)范對(duì)病歷的書寫作出了相關(guān)規(guī)定，對(duì)病歷內(nèi)容、字體、字跡、墨水等進(jìn)行了規(guī)范。昨日，記者選擇了三家不同級(jí)別的醫(yī)院，針對(duì)醫(yī)生書寫的病歷，分別邀請(qǐng)市民打分?？己藭r(shí)間2010年3月1日考核內(nèi)容門診病歷、處方、住院病歷書寫考核標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫是否使用中文;文字是否規(guī)范;字跡是否清晰;是否使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水;是否書寫病歷的時(shí)間、項(xiàng)目、內(nèi)容等考官就診市民考生巴南區(qū)花溪醫(yī)院、九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院、重醫(yī)附一院分?jǐn)?shù)設(shè)置滿分100分，80分良好，60分及格考生姓名：巴南區(qū)花溪醫(yī)院內(nèi)科門診醫(yī)生得分：20分病歷像天書難知病輕重田-強(qiáng)夫妻老家在巴南區(qū)接龍鎮(zhèn)春龍村，夫婦倆進(jìn)城務(wù)工多年，一直在巴南區(qū)李家沱做工。妻子熊-瓊經(jīng)常胃痛，平時(shí)都在外面藥房買藥。前晚，熊-瓊胃痛得厲害，吃藥后仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)2023-05-02470人看過(guò) -
病歷書寫不規(guī)范構(gòu)成醫(yī)療事故的需要承擔(dān)法律責(zé)任。病歷書寫存在嚴(yán)重缺陷，致使鑒定部門無(wú)法確認(rèn)該醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故。同時(shí)，醫(yī)院也無(wú)法證明自己的醫(yī)療行為與患者損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。所以，根據(jù)舉證責(zé)任倒置原則，法院判令醫(yī)院承擔(dān)了一半的賠償責(zé)任。目前，有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)規(guī)范書寫病歷并不十分重視，有的甚至認(rèn)為其不會(huì)與患者損害結(jié)果構(gòu)成因果關(guān)系。這是一種認(rèn)識(shí)誤區(qū)。上述案例表明，病歷書寫不規(guī)范，即使醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方也須承擔(dān)責(zé)任。所以，規(guī)范書寫病歷是對(duì)醫(yī)患雙方都負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。醫(yī)療活動(dòng)不但要杜絕醫(yī)療事故，還要避免醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的作用不可小視。醫(yī)生要求病人遵守醫(yī)囑，就應(yīng)該讓醫(yī)囑以書面的形式確定下來(lái)，最好能讓病人簽字確認(rèn)，這樣可避免發(fā)生糾紛后，出現(xiàn)醫(yī)院舉證不能的現(xiàn)象。2023-06-14423人看過(guò) -
病歷不規(guī)范成糾紛導(dǎo)火線據(jù)調(diào)查，目前哈爾濱市各家醫(yī)院的病歷、病案格式、書寫幾乎都不相同，而且在管理上也有很大欠缺，存在院內(nèi)感染、并發(fā)癥不填或漏填，病歷普遍字跡潦草、看不清簽名，缺少查房記錄、死亡搶救記錄等。據(jù)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處副處長(zhǎng)王*宏介紹，目前，黑龍江省病歷書寫大多采用手寫方式，隨著醫(yī)療手段的廣泛應(yīng)用及病患法律維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛案件呈上升趨勢(shì)，很多糾紛引發(fā)的導(dǎo)火線正是醫(yī)護(hù)人員每天填寫記錄的病歷。病史內(nèi)容嚴(yán)禁修改新出臺(tái)的《規(guī)范》對(duì)病歷的書寫規(guī)范和要求進(jìn)行了細(xì)致的規(guī)定，明確指出病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，嚴(yán)禁修改的內(nèi)容包括病史、診斷、生命體征、各種檢查結(jié)果、醫(yī)囑、時(shí)間、姓名、性別、年齡、首頁(yè)客觀項(xiàng)目等。書寫病歷者在糾正錯(cuò)別字或誤句時(shí)，為保持原字跡清晰可辨，應(yīng)當(dāng)用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后(或右上方)用原色筆跡寫上正確的漢字，并標(biāo)記修改人的姓名和修改日期2023-05-02136人看過(guò) -
法律綜合知識(shí)一、不寫門診病歷違反哪些規(guī)范不寫門診病歷直接違反了醫(yī)療行業(yè)的基本操作規(guī)范和法律法規(guī)要求。1．具體而言，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條明確規(guī)定：“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?！?．其中，“隱匿”一詞雖未直接提及“不寫”，但門診病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，其缺失即構(gòu)成了一種形式的隱匿，因?yàn)槲茨芡暾⒄鎸?shí)地反映醫(yī)療過(guò)程。3．不寫門診病歷還可能違反醫(yī)院內(nèi)部的管理規(guī)定和醫(yī)療職業(yè)道德，影響醫(yī)療質(zhì)量的控制和患者權(quán)益的保障。二、門診病歷不完整有何后果門診病歷不完整可能帶來(lái)多方面的后果。1．它可能導(dǎo)致醫(yī)療信息的缺失，使得醫(yī)生難以全面、準(zhǔn)確地評(píng)估患者的病情和制定治療方案。2．在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中，不完整的病歷可能成為爭(zhēng)議焦點(diǎn)，影響責(zé)任劃分和賠償判定3．病歷不完整還可能被視為存在隱匿或銷毀可能的情形，進(jìn)而引發(fā)法律責(zé)任。4．對(duì)于患者而言，不完整的病歷可能妨礙其了解自身病情和接受后續(xù)治療，損害其知情2024-07-12412人看過(guò)
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公證處一、公證處委托書范本最新版委托人：__________，女，_____年_____月_____日出生，現(xiàn)住江西省_____市，戶籍地：______________________________，身份證號(hào)：____________________。委托人：__________，男，__________年_____月_____出生，現(xiàn)住江西省_____市，戶籍地：______________，身份證號(hào)：__________。受托人：_____，女，__________年_____月__________日出生，現(xiàn)住_______________，身份證號(hào)：__________。委托事項(xiàng)：委托人__________因身體不適，不能親自前往__________市辦理位于__________市_____幢_____單元_____室的相關(guān)購(gòu)房手續(xù)事宜。特委托__________辦理上述房產(chǎn)的一切相關(guān)購(gòu)2023-04-24174人看過(guò) -
籍貫是祖居地或原籍，指祖輩居住地或個(gè)人的出生地。一般按照戶口本上的填寫。公民的籍貫應(yīng)為本人出生時(shí)祖父的居住地（戶口所在地）；如果祖父過(guò)世，也要填寫祖父過(guò)世時(shí)戶口的所在地，如果沒(méi)有常駐戶口，就必須填一個(gè)常住戶口的籍貫。法律依據(jù)《戶口登記條例》第六條公民應(yīng)當(dāng)在經(jīng)常居住的地方登記為常住人口，一個(gè)公民只能在一個(gè)地方登記為常住人口。入黨申請(qǐng)書個(gè)人簡(jiǎn)歷怎么寫？個(gè)人姓名、性別、出生年月、家庭地址、政治面貌、婚姻狀況，身體狀況，興趣、愛(ài)好、性格等等；學(xué)業(yè)有關(guān)內(nèi)容包括讀學(xué)校、所學(xué)專業(yè)、學(xué)位、外語(yǔ)及計(jì)算機(jī)掌握程度等等；加本人入學(xué)以來(lái)的簡(jiǎn)單經(jīng)歷，主要是擔(dān)任社會(huì)工作或加入黨團(tuán)等方面的情況；以及所獲榮譽(yù)如三好學(xué)生、優(yōu)秀團(tuán)員、優(yōu)秀學(xué)生干部、專項(xiàng)獎(jiǎng)學(xué)金等。2023-07-02247人看過(guò)
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù)，也是醫(yī)學(xué)教育、科研和法律的重要依據(jù)。病歷包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、... 更多>
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最新版的病歷書寫基本規(guī)范是哪年發(fā)布的？吉林省在線咨詢 2022-10-072010年1月22日衛(wèi)生部發(fā)布《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)），2010年3月1日開(kāi)始實(shí)施。該法規(guī)生效后，2002年發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)）同時(shí)廢止。 -
新版病歷書寫規(guī)范的字跡要清楚規(guī)范更人性化山東在線咨詢 2022-10-30與2002年版《病歷書寫基本規(guī)范（試行）版》相比，新規(guī)范在護(hù)理記錄上做出了簡(jiǎn)化的規(guī)定，另外對(duì)病歷修改也有嚴(yán)格的規(guī)定。新規(guī)范刪除了大量一般護(hù)理記錄。在2002年版的規(guī)定中，護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。新《規(guī)范》頒布后，大量針對(duì) -
2017年病歷的書寫規(guī)范廣東在線咨詢 2021-03-21第一章基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或 -
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病歷第8條書寫有什么規(guī)范江蘇在線咨詢 2022-09-19病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
