醫(yī)療保險理賠有“三個注意”
來源：法律編輯整理
時間： 2023-05-03 18:50:40
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近年來，隨著健康意識的不斷提高，消費者對醫(yī)療保險的需求在增加。但是，醫(yī)療保險的險種和產品較多，容易出現理賠糾紛。從保險公司的理賠數據看，醫(yī)療保險出現理賠糾紛大多緣于三種情況：一是消費者在保險等待期內發(fā)生的醫(yī)療事故及由此產生的額外費用不在醫(yī)療保險的責任范圍內；二是消費者購買醫(yī)療保險時沒有如實告知，隱瞞既往病史；三是保險公司和消費者對理賠金額不滿意。
為了避免理賠糾紛，消費者在投保醫(yī)療保險時應注意以下三個方面：
一、應細讀保險責任條款
消費者在購買醫(yī)療保險時一定要弄清楚險種的責任范圍，因為只有在保險責任范圍內發(fā)生保險事故，保險公司才會履行賠付義務。例如，保險公司對住院醫(yī)療保險規(guī)定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險公司不賠付觀察期內發(fā)生的醫(yī)療費支出。
二、在簽訂保險合同時應如實告知身體健康狀況及既往病史
如果投保人故意隱瞞疾病事實，保險事故發(fā)生后，保險公司可以不承擔賠付責任，也不退還保費，最后受損失的是被保險人?！叭鐚嵏嬷绷x務應以法律形式固定在保險合同上，否則保險公司可能以隱瞞病情為由拒賠。
三、重視免賠條款
住院醫(yī)療險有補償型和津貼型兩種，補償型醫(yī)療險是根據被保險人的實際支出進行補償，低于實際的花費，每家保險公司都規(guī)定了一個免賠額，低于免賠額，被保險人不能獲得賠償；津貼型醫(yī)療險則是根據被保險人的住院天數給付保險金，與醫(yī)療費無關，理賠時一般不需要原始發(fā)票，且不受補償原則限制。
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醫(yī)療保險什么是個人醫(yī)療保險個人醫(yī)療保險是指個人利用各種保險工具搭建自身的醫(yī)療保障體系，個人醫(yī)療保險包括社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險是國家和社會根據一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員醫(yī)療費用。個人只要每月把錢交給所在單位或企業(yè)的相關部門便可，或者個人向所在地的社保局交納。商業(yè)醫(yī)療保險是指由保險公司經營的，贏利性的醫(yī)療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫(yī)療費用。社會醫(yī)療保險具有“低水平，廣覆蓋”的特點，保障程度遠遠不夠，因此需要商業(yè)醫(yī)療保險作為補充。通過交納社會醫(yī)療保險，補充商業(yè)醫(yī)療保險，能夠有效的搭建個人能醫(yī)療保障體系，防范風險。個人醫(yī)療保險怎么辦理無工作單位的人參加社會保險，就應當按照自由職業(yè)者參加社會保險的辦法執(zhí)行。自由職業(yè)者2023-05-08149人看過 -
醫(yī)療保險第一，企業(yè)補充醫(yī)療保險必須由企業(yè)為職工辦理，職工不得個人自己進行辦理。第二，企業(yè)補充醫(yī)療保險的辦理必須基于基本醫(yī)療保險已經辦理完畢，否則無法辦理補充醫(yī)療保險。第三，企業(yè)補充醫(yī)療保險的對象是退休職工住院時需要支付的費用以及在職職工住院需要自己支付的醫(yī)療費用。第四，北京企業(yè)補充醫(yī)療保險的保障范圍基本可以參照北京市醫(yī)療保險定點醫(yī)療管理規(guī)定，參考相關的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、支付標準給定和服務設施范圍。第五，企業(yè)的補充醫(yī)療保險費用如果當年有結余的哈，可以轉到下一年進行使用。第六，為職工建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)需要在每年的1月30號之前在所屬的參保地區(qū)以及相關機構進行登記，并說明上一年資金的使用情況，如果不按時報到登記將會走很麻煩的程序。一、不同種類醫(yī)療保險有什么區(qū)別1、適用人群不同，根據城市，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的適用人群是城市用人單位的所有職工。包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、2023-04-10167人看過 -
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法律綜合知識一、醫(yī)療保險賠意外事故不在遭受意外傷害時，醫(yī)療保險確實能夠發(fā)揮一定的保障作用，然而具體能否進行理賠還需參照相關保險合同中的條款約定。例如：1．若是購買了住院醫(yī)療保險產品，那么被保人只有當因意外傷害導致需要住院接受治療并產生相應的醫(yī)療費用時，才具備申請理賠的資格；2．倘若在意外傷害事故中，僅涉及到疾病的早期診斷與治療（如看門診）等情況，一般的門急診保險可能會對此類費用給予一定程度上的報銷；3．對于百萬醫(yī)療險產品來說，由于其設定的免賠額度較高（通常為一萬元人民幣以上），若被保人因為意外傷害所產生的醫(yī)療費用尚未達到該免賠額度，實際上也無法獲得理賠?！侗ｋU法》第四十七條：“保險公司向投保人或者被保險人賠償保險金后，有權向負事故責任的第三人追償?！倍?、醫(yī)療保險去哪里補交繳納醫(yī)保款項時，您需要準備好本人的戶口簿、居民身份證以及失業(yè)證等相關證明文件，前往本地社保中心提交申請辦理相關業(yè)務即可。同時，社保中2024-07-2594人看過 -
合同生效投保家庭醫(yī)療保險，是現在大多數家庭都會做的一件事情，也是必做的一件事情，下面我們就來看看，家庭醫(yī)療險的投保事項。家庭醫(yī)療險投保事項第一，注意投保年齡的限制。各家保險公司對最低投保年齡有不同的規(guī)定，根據險種的不同，最低投保年齡一般由出生后90天至年滿16周歲不等。但是，各保險公司規(guī)定的最高投保年齡卻大致相同，為65周歲。如果您的年齡不在這一范圍之內，一般來講，您不適合投保。第二，注意如實告知義務條款。在訂立保險合同時，應將自己目前的身體狀況及既往病史如實向保險人陳述，以便讓保險人判斷是否接受承?；蛞允裁礂l件承保。有的住院醫(yī)療保險條款將某些嚴重的疾病(如先天性疾病、白血病等)明確列入不保范圍。因此，不要隱瞞病史，否則會造成保險合同的失效，即使發(fā)生責任范圍內的保險事故，保險公司也不會履行賠付義務。第三，注意險種的責任范圍。購買保險時，搞清險種的責任范圍很重要，只有責任范圍內保險事故的發(fā)生，保險公2023-05-08433人看過 -
醫(yī)療保險保險小額理賠服務指引（試行）第一條為貫徹落實《中國保監(jiān)會關于加強保險消費者權益保護工作的意見》，提高保險理賠服務水平，促進保險理賠工作標準化、透明化和信息化，提升保險業(yè)社會信譽和保險消費者滿意度，特制定本指引。第二條本指引所稱保險小額理賠是指消費者索賠金額較小、事實清晰、責任明確的機動車輛保險（以下簡稱車險）和個人醫(yī)療保險理賠。車險小額理賠是指發(fā)生事故僅涉及車輛損失（不涉及人傷、物損），事實清晰、責任明確，且索賠金額在5000元以下的車險理賠。個人醫(yī)療保險小額理賠是指索賠金額在3000元以下，事實清晰、責任明確，且無需調查的費用補償型、定額給付型個人醫(yī)療保險理賠。第三條保險公司應建立全天候接報案服務制度，確?！?65天×24小時”報案渠道暢通，并在營業(yè)網點和互聯(lián)網向社會公示統(tǒng)一報案電話，提示和引導消費者出險后及時報案。第四條對車險理賠，保險公司接到報案時應準確記錄報案信息，提醒報案人需注意2023-04-30320人看過
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法律綜合知識在保險理賠過程中，若保險公司明確表示無法接收投保人提出的賠償請求，便可視為拒賠行為。此類拒賠情況主要包括以下幾點原因：首先，損害事件并非源于保險責任范圍內特定的自然災害或意外事故所導致，或顯然屬于保險條款規(guī)定的免責范疇；其次，損害事件系由投保人、被保險人或其他利害關系方有意識地實施、重大疏忽或違反法律法規(guī)等行為所引發(fā)；再次，若投保人在投保環(huán)節(jié)刻意隱瞞重要事實真相，虛假申報相關信息從而導致風險發(fā)生，或是在風險發(fā)生之后采取欺詐手段，試圖獲取不當賠付；此外，如果被保險人嚴重忽視安全法規(guī)，未能按照保險公司提供的安全防災建議進行操作，或者在風險發(fā)生后消極應對，放任損失進一步擴大；最后，若受損財產并非為保險合同約定的標的物，或者風險發(fā)生的時間點并不在保險期限之內，亦或是保險財產在出售、轉讓過程中尚未完成更名過戶手續(xù)，新的所有權人非為合同當事人，則無法享有相應的保險權益?！侗ｋU法》第十六條訂立保險合同，2024-04-30243人看過 -
醫(yī)療糾紛正確了解醫(yī)療責任保險醫(yī)療責任保險又稱醫(yī)責險，是指在保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內，被保險人在從事與其資格相符的診療護理工作中，因過失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯，造成依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任或法律費用，并由被保險人在保險有限期限內，首次提出索賠申請的，保險人負責賠償的保險產品，當發(fā)生理賠時，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。具體的醫(yī)療責任保險是指按照權利義務對等的原則，由保險公司向被保險人收取一定的保險費，同時承擔對被保險人所發(fā)生的醫(yī)療事故給付賠償金的責任。當然醫(yī)責險最直接的受益者自然是投保的醫(yī)療機構，它可以很好地轉嫁醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的責任風險，以最有效、快捷的方法解決醫(yī)患之間的矛盾，較好地維護醫(yī)療機構的社會聲譽，減輕因不斷增加的糾紛賠償而給其造成的經濟壓力，利于其經營管理和營業(yè)秩序的正常開展。醫(yī)療責任保險保障細則1、保險對象。依法設立、有固定場所并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的2023-05-01449人看過 -
醫(yī)療保險一、醫(yī)療保險理賠期限有多長醫(yī)療報銷有時間限制，應在診療后半年之內報銷。一般是下半年報銷上半年的，此年上半年報銷上一年度下半年的。實行出院時及時報銷的，在出院時繳納不報銷部分即可，各個地方比例不一樣。二、最新醫(yī)保報銷比例1、門、急診醫(yī)療費用：在職職工年度內(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費累計超過2000元以上部分。2、結算比例：合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%;在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。3、參保人員要妥善保管好在定點醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(含大額以下部分的收據、處方底方等)，作為醫(yī)療費用報銷憑證。4、三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，由參保人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院開據“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》，報區(qū)醫(yī)保中心審批備2023-05-1390人看過 -
法律綜合知識我們都知道，不管是什么保險，當出現了一些突發(fā)的情況，保險就會出現斷交的現象，包括我們的醫(yī)療保險也是如此，那么醫(yī)療保險斷交三個月會有什么后果醫(yī)療保險斷交三個月會有什么后果根據保險工作人員介紹，醫(yī)療保險斷交后，如果未在規(guī)定時間內繳納保險費，那么便會終止享受醫(yī)療保險的服務。但是，參保人員可以選擇補交前幾年未交的費用也可以重新辦理醫(yī)保。清楚了解醫(yī)療保險斷交怎么辦的問題，對于及時享受醫(yī)保服務是有著重要作用?！坝葡砜到 敝卮蠹膊”ｋU計劃，涵蓋原位癌和30種重疾保障醫(yī)療保險斷交怎么辦及時解決不必愁如果參保人員未按規(guī)定及時繳清醫(yī)療保險費，那么，便會從當月起終止享受醫(yī)療保險待遇。招商銀行保險提醒，醫(yī)療保險斷交的現象并不少見，很多參保人員都會遇到醫(yī)療保險斷交怎么辦的難題。其實，醫(yī)療保險斷交后是可以繼續(xù)繳費的，但必須按規(guī)定以補繳時當地上年度職工平均工資為繳費基數，將中斷期間的全部欠費補齊。補繳時間計入連續(xù)繳費時2022-05-16245人看過
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醫(yī)療保險一、醫(yī)保斷交三個月的影響社會醫(yī)療保險是必須每個月定時繳交的，如果斷了請在三個月內補交?；踞t(yī)療保險分為醫(yī)療保險一檔、二檔及三檔3種類型，其中只有醫(yī)療保險一檔的參保人有個人賬戶。醫(yī)療保險一檔參保人中斷參保后，個人賬戶的錢仍在賬戶里，一分錢也不會少，個人賬戶里的錢可繼續(xù)在門診使用；醫(yī)療保險二檔及三檔采取門診統(tǒng)籌的方式看門診，沒有建立個人賬戶，因此也不存在個人賬戶清零的問題。據了解，醫(yī)保基金與養(yǎng)老基金不一樣，屬現付現支，避免有些人會鉆空子，年輕時不生病不參加醫(yī)保，等老了或生病了再參加醫(yī)保。目前醫(yī)保政策是，只要參加基本醫(yī)保，就可享受待遇，為控制道德風險，就有了“累計繳費”和“連續(xù)繳費”的區(qū)別。二、社會醫(yī)療保險“零星報銷”零星報銷是指由于一些客觀原因不能在醫(yī)院進行刷卡結算的，參保人先墊付醫(yī)療費后，需要到醫(yī)保經辦部門申請事后報銷的一種情況。三、醫(yī)療保險的一些分類及概念社會醫(yī)療保險是國家和社會根據一定的2023-02-2799人看過 -
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醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構對其給予一定的經濟補償。... 更多>
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