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工傷認(rèn)定申請表怎么寫?工傷認(rèn)定申請表格

2023-08-12 14:34

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提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料:(一)工傷認(rèn)定申請表;(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的證明材料;(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。(四)工傷認(rèn)定申請表填表說明:1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):(一)職工死亡的,提交死亡證明;(二)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;(三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;(四)上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;(五)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。7、申請事項(xiàng)欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。8、用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。9、社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。10、此表一式二份,社會保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。

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