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醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用怎么算
來源：法律編輯整理 時(shí)間： 2023-06-07 06:40:30 257 人看過

一、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用怎么算

1、醫(yī)保目錄中的藥品分類。醫(yī)保目錄中的藥品有甲類、乙類之分，不同的藥品報(bào)銷政策是不一樣的，甲類藥品全部納入報(bào)銷范圍，直接按比例報(bào)銷；而乙類藥品醫(yī)療報(bào)銷統(tǒng)籌只支付部分費(fèi)用，參保者自己需要先支付20%，然后剩下部分再按照比例報(bào)銷。

2、住院醫(yī)療費(fèi)的起付線。醫(yī)療報(bào)銷是有起付線規(guī)定的，若醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到醫(yī)院規(guī)定的起付線，那么需要自己承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，不同醫(yī)院的起付線規(guī)定不同。具體如下：

1）職工醫(yī)保的起付線：一級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)160元；二級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元；一級(jí)醫(yī)院200元；二級(jí)醫(yī)院440元；三級(jí)醫(yī)院880元。

2）居民醫(yī)保的起付：一級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)100元；二級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元；一級(jí)醫(yī)院100元；二級(jí)醫(yī)院300元；三級(jí)醫(yī)院800元。

對(duì)于一年內(nèi)住院多次的，住院次數(shù)每增加一次，起付線就降低10%，一級(jí)醫(yī)院起付線的下限為100元；二級(jí)醫(yī)院起付線的下限是260元；三級(jí)醫(yī)院起付線的下限是620元。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例。不同醫(yī)院的醫(yī)療報(bào)銷比例不同，并且職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報(bào)銷比例也存在差異。職工醫(yī)保的報(bào)銷比例最低為85%，最高為95%；居民醫(yī)保的最低報(bào)銷比例為40%，最高報(bào)銷比例為80%。

4、大病報(bào)銷。職工醫(yī)保大病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和居民大病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不同，對(duì)患重大疾病者，職工可以享受的最高報(bào)銷限額為50萬(wàn)每年，居民可以享受的最高報(bào)銷限額為20萬(wàn)每年。

5、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的特殊政策。在實(shí)際中，有很多人會(huì)存在異地就醫(yī)的情況，對(duì)于跨區(qū)域自行選擇三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的參保人，如果沒有向所在地區(qū)參保醫(yī)保局備案，那么住院起付線提高5%，并且醫(yī)療報(bào)銷比例同時(shí)下降5%。

二、醫(yī)保的報(bào)銷范圍

醫(yī)保能夠報(bào)銷哪些，主要看醫(yī)保目錄。醫(yī)保目錄包括醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。

1.醫(yī)保藥品目錄：分為甲類和乙類。甲類目錄里的藥品可以全額納入報(bào)銷范圍，之后按規(guī)定比例報(bào)銷；乙類目錄里的藥品需要個(gè)人自付一定比例，剩下的部分納入報(bào)銷范圍，再按規(guī)定比例報(bào)銷。

如：減肥藥、解酒藥、治療不孕不育等藥品不能報(bào)銷。

2.診療項(xiàng)目目錄：臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。

如：掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)、美容項(xiàng)目、整容項(xiàng)目等不能報(bào)銷。

3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必須的服務(wù)設(shè)施。

如：急救車、住院陪護(hù)費(fèi)、洗理費(fèi)和文娛活動(dòng)費(fèi)等不能報(bào)銷。

法律依據(jù)：

《社會(huì)保險(xiǎn)法》

第二十八條

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

根據(jù)法律規(guī)定可以得知，參保人員必須到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，或持定點(diǎn)醫(yī)院的大夫開具的醫(yī)藥處方到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥品等的，可以報(bào)銷。

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    哪些情況到市社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用?參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷：1.綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在國(guó)內(nèi)其他城市急診或經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國(guó)內(nèi)其他城市發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;2.長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人，在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;3.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，以及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;4.農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因工外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生啊的住院醫(yī)療費(fèi)用;5.參保人經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行目錄內(nèi)診療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用;6.在國(guó)內(nèi)其他城市發(fā)生的符合《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用。哪些情況到結(jié)算醫(yī)院報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用?住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工
    2023-05-09
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  • 江蘇農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷問題：可否申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷？
    本文介紹了農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咝枋褂帽救酸t(yī)療卡，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同情況下的結(jié)算方式和要求。參保患者需持本人有效身份證和醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票(復(fù)印件無效)到區(qū)行政服務(wù)中心一樓14、15日新農(nóng)協(xié)窗口結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于特殊病種門診和意外傷害住院患者，還需要提交相應(yīng)的證明文件和病案記錄。清算周期為30個(gè)工作日內(nèi)完成，不清算的住院患者需承擔(dān)責(zé)任并通過協(xié)議書和相關(guān)證明書向新農(nóng)協(xié)窗口清算自己承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。1.農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參?；颊咝枋褂帽救酸t(yī)療卡。本人有效身份證（沒有身份證的戶籍簿）確認(rèn)身份后，區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以直接用卡清算，區(qū)內(nèi)和區(qū)外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院結(jié)算時(shí)可以直接用卡清算。二、市外二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院住院治療的保險(xiǎn)患者，出院后3個(gè)月內(nèi)，保險(xiǎn)人或其家屬應(yīng)持有醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票（復(fù)印件無效）。住院醫(yī)療費(fèi)用總結(jié)明細(xì)清單。出院總結(jié)和門診病歷、患者身份證、醫(yī)療卡、戶籍
    2023-11-14
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  • 在深圳怎樣報(bào)銷異地醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用
    一、符合異地就醫(yī)條件的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷?參保人在國(guó)內(nèi)異地急診住院、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。參保人在國(guó)內(nèi)異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，審核報(bào)銷時(shí)應(yīng)從其個(gè)人賬戶扣減。參保人在國(guó)內(nèi)異地發(fā)生的符合《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。參保人因工出差、探親，在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)本人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。二、自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，能否報(bào)銷?能。老辦法規(guī)定參保人自行到市外就醫(yī)不予報(bào)銷，新辦
    2023-05-09
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  • 農(nóng)村醫(yī)保怎么報(bào)銷？農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷
    一、農(nóng)村醫(yī)保怎么報(bào)銷1、如果是在居住地當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院就醫(yī)，那么在治療完畢之后，辦理出院時(shí)就可以直接報(bào)銷了，醫(yī)院會(huì)有相對(duì)應(yīng)的報(bào)銷窗口。這個(gè)可以去醫(yī)院的掛號(hào)室問一問，或者問問主治醫(yī)生和護(hù)士。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法辦理報(bào)銷的，就需要自己攜帶住院的各種證明資料（醫(yī)藥費(fèi)清單、出院記錄等）去當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保中心才能申請(qǐng)報(bào)銷。2、如果不是在居住地當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院就醫(yī)，在外地就醫(yī)的話，除了上述資料還需要提供工作證明才可報(bào)銷。二、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例是多少農(nóng)村醫(yī)保的報(bào)銷范圍一般是治療需要用到的手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等。不同地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷比例也不完全一樣。按照規(guī)定，一般三級(jí)醫(yī)院有30%的報(bào)銷比例；二級(jí)醫(yī)院有40%的報(bào)銷比例；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷比例會(huì)高一些，一般為60%左右。農(nóng)村醫(yī)保相比于城鎮(zhèn)醫(yī)保和職工醫(yī)保，其實(shí)是比較劃算的，因?yàn)檗r(nóng)村醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)用比較便宜，一般只要一兩百塊一年，但是報(bào)銷比例和城鎮(zhèn)醫(yī)保、職工醫(yī)保也是差不多的。三
    2023-04-11
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  • 在浙江舟山市醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用該怎么報(bào)銷
    一、設(shè)立依據(jù)1.《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八條：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付等工作。2、《舟山市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市本級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》3、《舟山市人民政府辦公室關(guān)于規(guī)范公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的實(shí)施意見》：第四條第二款：門診醫(yī)療補(bǔ)助。門診醫(yī)療費(fèi)的自負(fù)額度及個(gè)人賬戶部分，先在其當(dāng)年度個(gè)人賬戶中列支，超出部分按照在職人員70%，退休人員80%的比例在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金中予以補(bǔ)助。4.《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全管理工作的通知》5、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《舟山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》等;二、受理?xiàng)l件市本級(jí)參保人員符合以下情形的醫(yī)療費(fèi)用：1、在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店因網(wǎng)絡(luò)故障等特殊原因未刷市民卡而墊付現(xiàn)金的2、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;3、因公出差或準(zhǔn)假外
    2023-05-30
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  • 中心端醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷
    辦理對(duì)象：個(gè)人和企業(yè)申請(qǐng)條件：參保人員參保后領(lǐng)取醫(yī)保卡之前發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi);在醫(yī)?？▓?bào)損或報(bào)失期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi);因定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)藥店刷卡線路故障時(shí)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi);因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)藥費(fèi)(含因公出差、探親或法定節(jié)假日期間外出);轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi);異地居住期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。辦理材料：一、醫(yī)?？皬?fù)印件;二、有效居民身份證及復(fù)印件;三、醫(yī)藥費(fèi)有效發(fā)票原件及復(fù)印件;四、門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷尚需提供加蓋醫(yī)院公章的疾病診斷證明書、門診病歷、費(fèi)用清單及處方，住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷尚需提供加蓋醫(yī)院公章的疾病診斷證明書、出院小結(jié)(出院記錄)及住院費(fèi)用清單;五、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員提供《黔南州轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表原件;六、異地居住人員提供《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表復(fù)印件;七、門診特殊病人員報(bào)銷特殊病費(fèi)用時(shí)提供《門診特殊病醫(yī)療證及首頁(yè)照片頁(yè)復(fù)印件;八、突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)院急診、參保后領(lǐng)取醫(yī)?？ㄖ啊⑨t(yī)?？▓?bào)
    2023-05-10
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#保險(xiǎn)法
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    醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。... 更多>

    #醫(yī)療保險(xiǎn)
    相關(guān)咨詢
    • 用人單位不參加醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用怎么報(bào)銷
      湖南在線咨詢 2022-05-16
      用人單位未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員，等等可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
    • 急診怎么用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷
      四川在線咨詢 2022-06-03
      1、參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付。 2、急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。
    • 同等責(zé)任醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)怎么報(bào)銷
      福建在線咨詢 2022-10-27
      根據(jù)責(zé)任比例承擔(dān)，由對(duì)方支付50％給受害方。
    • 醫(yī)?？ㄡt(yī)療疾病看病報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用怎么算
      遼寧在線咨詢 2022-04-17
      醫(yī)保卡看病如何報(bào)銷， 1、用醫(yī)?？ㄊ巧绫５脑挘洪T診不報(bào)銷，用你醫(yī)?？吭碌慕痤~，用完就自己承擔(dān)了，住院的話{住院費(fèi)用-自己承擔(dān)的起付線-自費(fèi)藥(營(yíng)養(yǎng)藥、進(jìn)口藥)}*85%報(bào)銷，其他部分自己承擔(dān)。 2、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，需要到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療管理中心或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)帳窗口報(bào)銷。其手續(xù)包括：本人身份證，醫(yī)?？?，原始發(fā)票，用藥清單，病歷本等其它材料。 3、醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷是按比例進(jìn)行的，一般在70%左右浮動(dòng)。其報(bào)
    • 大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳納15年后醫(yī)療費(fèi)用怎么報(bào)銷？
      湖北在線咨詢 2022-05-08
      個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)繳納15年后，待遇如下： 1、門、急診醫(yī)療費(fèi)用：在職職工年度內(nèi)（1月1日~12月31日）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過2000元以上部分。 2、結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報(bào)銷50%，個(gè)人自付50%；在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付派遣人員門、急診報(bào)銷最高數(shù)額為2萬(wàn)元。 3、參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)（含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等），作為醫(yī)療費(fèi)用