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淺議完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
來源：法律編輯整理 時(shí)間： 2023-02-25 15:52:40 405 人看過

1、根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求，進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店定點(diǎn)資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入定點(diǎn)范圍，特別是要逐步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)范圍。對(duì)定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對(duì)從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點(diǎn)范圍。

2、進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須簽訂定點(diǎn)協(xié)議。在定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制指標(biāo)。對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將管理措施落實(shí)到具體科室和醫(yī)務(wù)人員；要明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立激勵(lì)和約束機(jī)制；對(duì)違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用要明確違約責(zé)任。

3、強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出管理。要嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)協(xié)議中，要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和?？铺攸c(diǎn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例提出具體指標(biāo)；在診療項(xiàng)目管理中要重點(diǎn)明確對(duì)新增診療項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施；對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)要明確人均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)的控制指標(biāo)。

4、建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險(xiǎn)日常監(jiān)督管理制度。要通過向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和藥品價(jià)格信息、建立醫(yī)藥專家委員會(huì)、聘請(qǐng)義務(wù)督查員等措施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行輿論和社會(huì)監(jiān)督。對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)協(xié)議落實(shí)違約經(jīng)濟(jì)責(zé)任，必要時(shí)可與其終止協(xié)議；勞動(dòng)保障行政部門要視情況責(zé)令其限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。

5、加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，完善管理制度，樹立服務(wù)意識(shí)，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務(wù)流程。在同一城市對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一定點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)異地安置人員和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等異地就醫(yī)人員的管理和服務(wù)，可通過跨地區(qū)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、委托異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理等辦法，按規(guī)定及時(shí)為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費(fèi)用。

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    黃石市勞動(dòng)和社會(huì)保障局黃石市衛(wèi)生局黃勞社發(fā)[2005]27號(hào)市各定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：為完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理，現(xiàn)將《黃石市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。黃石市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法為完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系,保證廣大參保人員享受更廣泛、更便捷的基本醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法》（黃勞社發(fā)[2002]62號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本暫行辦法。第一條定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)本著“便捷服務(wù)、價(jià)格低廉”的原則，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。第二條定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)：1、嚴(yán)格履行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的有關(guān)職責(zé)；2、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省市醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策、法規(guī)及規(guī)定；3、向轄區(qū)內(nèi)參保人員宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)；4、在《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療
    2023-06-09
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  • 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度
    1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2、醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、職能部門、科三級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。（5）科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。（6）對(duì)新招聘來院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。3、開展全院性質(zhì)教育。4、各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。5、對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。一、如何避免醫(yī)療事故的發(fā)生1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，改善服務(wù)態(tài)度，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（1）醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉掌握常用的衛(wèi)
    2023-03-05
    302人看過
  • 醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法（一）
    深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心深圳市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》的通知（2003年7月16日）深社保發(fā)〔2003〕79號(hào)為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的管理，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第125號(hào)），我們制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法第一條為規(guī)范本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的管理，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第125號(hào)）、國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》，制定本辦法。第二條本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的，符合本辦法規(guī)定的，由政府主管部門制定收費(fèi)標(biāo)
    2023-06-07
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  • 淺議農(nóng)村社會(huì)保障法律制度的完善
    完善的社會(huì)保障法律制度是建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的前提和保證，而作為社會(huì)保障法律制度重要組成部分的農(nóng)村社會(huì)保障法律制度尚不健全，給農(nóng)村的社會(huì)保障帶來一系列的問題，因此，健全我國農(nóng)村社會(huì)保障法律制度具有重大的意義。關(guān)鍵詞：社會(huì)保障權(quán)農(nóng)村社會(huì)保障法立法社會(huì)保障法是指根據(jù)社會(huì)政策制定的，幫助公民克服生存風(fēng)險(xiǎn)、扶助弱勢群體生活安全或促進(jìn)大眾福利的立法?！吨腥A人民共和國憲法》第45條規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?！秉h的十六屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于完善社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》規(guī)定：農(nóng)村養(yǎng)老保障以家庭為主，同社區(qū)保障、國家救濟(jì)相結(jié)合，有條件的地方探索建立農(nóng)村最低生活保障制度，以及建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、實(shí)行對(duì)貧困農(nóng)民的醫(yī)療救助的方針。確定了農(nóng)村社會(huì)保障體系的建設(shè)基本價(jià)值取向。我國憲法已經(jīng)確立了農(nóng)村社會(huì)保障的法律地位，
    2023-05-05
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  • 少兒商業(yè)保險(xiǎn)少兒重疾保險(xiǎn)完善少兒醫(yī)療保險(xiǎn)
    [導(dǎo)讀]：保險(xiǎn)專家建議，費(fèi)用型的少兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)保額一般在3萬元為宜，尚未享受到兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家長們就可以此為基本保額投保費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)。如今兒童活動(dòng)越來越少，隨著年齡的增大，罹患重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸加大，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，家長還應(yīng)及時(shí)地在住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充少兒重大疾病保險(xiǎn)。不過，對(duì)于已享受或即可享受到兒童基本醫(yī)療保障的地區(qū)的家長來說，投保的策略則是，在以少量的費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)足社保不足的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)投保津貼型醫(yī)療險(xiǎn)或重大疾病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)專家建議，費(fèi)用型的少兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)保額一般在3萬元為宜，尚未享受到兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家長們就可以此為基本保額投保費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)。而對(duì)北京地區(qū)的家長來說，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷70%，如果再到保險(xiǎn)公司投保少兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)，那么基本保額在1萬元就差不多了。醫(yī)療費(fèi)用越清晰越好對(duì)于投保少兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)，要保障、價(jià)格和理賠三方面綜合來看
    2023-06-07
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  • 淺談物業(yè)管理中專業(yè)服務(wù)分包的管理風(fēng)險(xiǎn)
    這種管理模式之所以被物業(yè)管理公司廣為接受，主要是由于以下三種原因，首先，各專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目的分包公司具有特種行業(yè)操作資質(zhì);其次，各專業(yè)的服務(wù)分包公司具有專業(yè)的技術(shù)優(yōu)勢。再次，各專業(yè)的服務(wù)分包公司對(duì)特定項(xiàng)目服務(wù)管理已形成規(guī)模效應(yīng)，能以相對(duì)較低成本完成服務(wù)項(xiàng)目。物業(yè)管理公司將部分專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目工作委托專業(yè)分包商運(yùn)行管理之后，能夠?qū)ξ飿I(yè)管理的全局工作投入更多的精力，充分發(fā)揮其協(xié)調(diào)者的作用，更有效的進(jìn)行資源整合。如何理解這種管理風(fēng)險(xiǎn)呢?我們可以利用信息經(jīng)濟(jì)學(xué)當(dāng)中的委托—代理模型進(jìn)行簡單的分析。物業(yè)管理公司將部分管理項(xiàng)目委托各類型專業(yè)服務(wù)公司進(jìn)行管理，便建立起了委托—代理關(guān)系。在委托—代理關(guān)系模型中，物業(yè)管理公司扮演委托人的角色，各專業(yè)服務(wù)分包商扮演代理人的角色，由于各專業(yè)服務(wù)分包公司往往存在著技術(shù)壟斷，使其掌握了物業(yè)管理公司無法掌握的信息，屬于知情者，而物業(yè)管理公司則屬于不知情者，這樣，在經(jīng)營管理過程中
    2023-04-22
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#保險(xiǎn)法
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    醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。... 更多>

    #醫(yī)療保險(xiǎn)
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      山西在線咨詢 2022-03-16
      省、市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生行政部門，根據(jù)本行政區(qū)域內(nèi)工傷事故傷害和職業(yè)病救治特點(diǎn)，制定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦法，加強(qiáng)對(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，并可以委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展日常監(jiān)督檢查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并及時(shí)向社會(huì)公布機(jī)構(gòu)名單。
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      浙江在線咨詢 2022-03-07
      定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制統(tǒng)籌支付范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：(一)無正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù);(二)未經(jīng)參保人或者家屬同意，使用統(tǒng)籌支付范圍外藥品，或者提供統(tǒng)籌支付范圍外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;(三)將應(yīng)當(dāng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān);(四)使用參保人
    • 醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法
      西藏在線咨詢 2023-04-12
      第一條　為規(guī)范醫(yī)療美容服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療美容事業(yè)的健康發(fā)展，維護(hù)就醫(yī)者的合法權(quán)益，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士管理辦法》，制定本辦法。 第二條 本辦法所稱醫(yī)療美容，是指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。 　　本辦法所稱美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指以開展醫(yī)療美容診療業(yè)務(wù)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 　　本辦法所稱主診醫(yī)師是指具備本
    • 2015醫(yī)療保險(xiǎn)籌辦服務(wù)項(xiàng)目辦理程序
      海南在線咨詢 2022-11-10
      （一）適用商業(yè)險(xiǎn)組織籌辦醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)?shù)貑挝蝗肆Y源管理社保、環(huán)境衛(wèi)生計(jì)劃生育、財(cái)政局、商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)一同制訂醫(yī)療保險(xiǎn)的籌集資金、付款范疇、最少付款占比及其就診、結(jié)算管理等基本上現(xiàn)行政策，并根據(jù)適度方法征詢建議。正常情況下根據(jù)單位招標(biāo)選中商業(yè)險(xiǎn)組織籌辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程，在一切正常公開招標(biāo)不可以明確籌辦組織的狀況下，由當(dāng)?shù)貑挝淮_立籌辦組織的造成方法。 （二）標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)招投標(biāo)與采購管理。堅(jiān)持不懈公布
    • 醫(yī)療咨詢服務(wù)協(xié)議
      天津在線咨詢 2022-07-18
      關(guān)于醫(yī)療咨詢服務(wù)協(xié)議，第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及其相關(guān)規(guī)定。第二條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)內(nèi)容及措施，為甲方老人就醫(yī)提供便利；乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)甲方基本醫(yī)療服務(wù)工作，并成立協(xié)調(diào)小組，配備2名以上有臨床經(jīng)驗(yàn)的專職管理人員，協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務(wù)、健康檔案及健康追蹤等相關(guān)工作。