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什么情況下保險公司不予理賠費(fèi)用,哪些費(fèi)用不屬于醫(yī)療事故保險范圍

2022-02-15 08:44

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(1)等待期發(fā)病不理賠市民在首次投保費(fèi)用型醫(yī)療險時,通常都有一個等待期。如有的產(chǎn)品條款中明確約定,“被保險人因意外傷害或合同生效60日內(nèi)(續(xù)保除外),因疾病在指定醫(yī)院住院所支付的住院醫(yī)療費(fèi)用,本公司不承擔(dān)保險責(zé)任”。這也就意味著,在保險剛剛生效的前60天內(nèi),被保險人即使因疾病住院治療產(chǎn)生各項費(fèi)用,保險公司也不會給報。而除了60天的等待期外,還有些產(chǎn)品的等待期要長達(dá)3個月。不過,續(xù)保則無等待期。(2)理賠額小于保額大多數(shù)保戶能從費(fèi)用型醫(yī)療險獲得的實際賠償金額,一般都小于投保的保額。如有保險產(chǎn)品條款約定,“住院費(fèi)保險金按被保險人實際住院床位費(fèi)用給付,每日給付限額為20元,每次住院最長給付天數(shù)為180天”。這也就相當(dāng)于,每次住院費(fèi)保障上限為3600元。當(dāng)保戶獲得的各項累計給付保險金達(dá)到保險金額全數(shù)時,合同即行終止。并且,這類產(chǎn)品一般還設(shè)定“免賠額”,如,該產(chǎn)品對住院雜項費(fèi)及手術(shù)費(fèi)的賠付,需保戶先自付400元,保險公司僅對超過400元的部分承擔(dān)責(zé)任。(3)多次投保不重復(fù)理賠比如說投保人投保了兩份費(fèi)用型醫(yī)療保險,發(fā)生事故后先到其中一家保險公司理賠,保險公司會在所有的費(fèi)用單據(jù)上蓋章,并在醫(yī)院開出的總費(fèi)用單上注明公司的名稱、賠付的具體金額以及日期。當(dāng)投保人拿著已理賠過的單據(jù)去第二家保險公司理賠時,這家保險公司會根據(jù)具體合同條款,把實際醫(yī)療費(fèi)用扣除已經(jīng)賠付的金額后給付。(4)特別護(hù)理無賠付雖然費(fèi)用型醫(yī)療保險的主要功能是報銷被保險人的住院醫(yī)療費(fèi)用,但并非被保險人因各種原因住院、使用各類藥品的費(fèi)用都予報銷。如有些費(fèi)用型保險產(chǎn)品規(guī)定,因一般身體檢查、療養(yǎng)、康復(fù)治療、特別護(hù)理或靜養(yǎng),致使被保險人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用,公司不負(fù)給付保險金責(zé)任。而除上述情形外,對于社會醫(yī)療保險管理部門規(guī)定應(yīng)自費(fèi)的藥品、檢查、手術(shù)、治療及其他項目、未經(jīng)衛(wèi)生管理部門批準(zhǔn)的醫(yī)療收費(fèi)項目,保險公司同樣不予報銷。

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孟金龍律師

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張麗麗律師

北京市京師律師事務(wù)所

以下情況不在醫(yī)療保險的范圍:應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付?;踞t(yī)療保險基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。

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